Запитання спеціалісту
Записатися на прийом
+38 (0372) 58-55-11
всі контакти
UA
НАМ 20 РОКІВ
Записатися
на прийом
Запитання спеціалісту

+38 (0372) 58-55-11 +38 (066) 63 04 050

+38 (0372) 90-92-00 +38 (096) 40 40 405

+38 (093) 06 03 364

м. Чернівці, вул. В. Трепка (О. Боярка), 1а

НАУКОВО-ОБҐРУНТОВАНА ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ТРУБНОГО БЕЗПЛІДДЯ

Pіnаr Н. Kodaman, Aydin Arici і Emre Seli

Мета огляду

Пошук ймовірної трубної патології є обов'язковим етапом під час обстеження пацієнтів з метою діагностики безпліддя. У цій статті представлено огляд науково-обґрунтованих методів діагностики і терапії трубного безпліддя.

Результати нещодавніх досліджень

Хоча лапароскопічна хромопертубація залишається «золотим стандартом» у діагностиці трубної патології, а гістеросальпінгографія все ще застосовується досить широко, новіші способи діагностики мають деякі переваги порівняно з цими традиційними методами. Соногістерографія із застосуванням контрастного середовища у діагностиці трубної непрохідності є ефективнішою за гістеросальпінгографію і порівнянною з лапароскопічною хромотубацією. Серологічне дослідження на хламідії є найбільш рентабельним і найменш інвазивним методом діагностики трубної патології. Цей метод порівнянний або навіть кращий за гістеросальпінгографію. Сьогодні доступні різні способи лікування трубної патології, залежно від характеру і ступеня трубної дисфункції, а також від віку й оваріального резерву пацієнта. Обґрунтованим першим підходом до лікування проксимальної трубної непрохідності є трансцервікальна катетеризація труб з промиванням. Такі хірургічні методи лікування трубної дисфункції, як сальпінгостомія чи фімбріопластика, можуть забезпечити хороші результати. І все ж, порушення трубної прохідності залишається основним показанням до екстракорпорального запліднення і перенесення ембріонів, що дозволяє повністю вирішити проблему трубного безпліддя. У деяких випадках, наприклад за наявності гідросальпінксу, можна застосовувати профілактичну хірургію у поєднанні з екстракорпоральним заплідненням і перенесенням ембріонів.

Резюме

Як і в будь-якому іншому випадку безпліддя, діагностику і лікування трубного безпліддя слід розробляти з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта. Подальші дослідження допоможуть чіткіше прояснити роль різноманітних діагностичних тестів і терапевтичних підходів у лікуванні трубного безпліддя.

Ключові слова: трубне безпліддя, гідросальпінкс, діагностика, лікування

Сшт Opin Obstet Gynecol 16:221-229.# 2004 Lippincott Williams & Wilkins.

Відділення акушерства і гінекології, Школа медицини при Єльському університеті, Нью-Гейвен, штат Коннектикут, США

Адреса для переписки: Емре Селі, доктор медицини, відділення акушерства і гінекології, Школа медицини при Єльському університеті, Сідар Стріт, 333, Нью-Гейвен, Коннектикут 06520-8063, США

Тел.: +1 203 785 4018; факс: +1 203 785 7134; e-mail: emre.seli@yale.edu

Сучасні напрямки в акушерстві й гінекології 2004, 16:221-229.

Скорочення:

CAT аналіз на наявність антитіл до хламідій

chsp60 білок теплового шоку 60 хламідії

ГСГ гістеросальпінгографія

ЕКЗ екстракорпоральне запліднення

ЕКЗ-ПЕ екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріонів

МІФ мікроімунофлуоресценція

ЗЗОМТ запальні захворювання органів малого таза

РКВ рандомізоване клінічне випробування

SINаденосальпінгіт

СГГ соногістерографія

ТКА тубокорнуальний анастомоз

Вступ

Трубна патологія є причиною 25-35% випадків жіночого безпліддя [1]. Вона може проявлятись як порушення прохідності проксимальної чи дистальної частини або усієї труби, а також бути тимчасовою (непрохідність) або постійною (оклюзія) [2]. Найбільш частою причиною (більш ніж 50% усіх випадків [3,4]) трубної патології є запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ), які можуть вражати фаллопієву трубу у багатьох місцях. Після одного перенесеного випадку ЗЗОМТ частота безпліддя становить 11%, і цей показник зростає до 23% та 54% після другого і третього випадків захворювання, відповідно [5].

Проксимальна трубна патологія

Окрім ЗЗОМТ, причинами проксимальної трубної патології можуть бути чужорідні речовини чи залишки всередині труби, вроджені вади розвитку, ендометріоз й аденосальпінгіт (SIN). У випадку SIN сліпі вирости інтрамуральної чи проксимальної перешийкової частини слизової оболонки труби розширюються і врешті-решт перекривають просвіт труби [6]. У більшості пацієнтів SIN є двостороннім і асоціюється як з безпліддям, так і з позаматковою вагітністю [7]. Трубні поліпи, які виявляють у приблизно 11% зразків тканини при гістеректомії [8], також можуть викликати тимчасову проксимальну трубну непрохідність. Так само на інтрамуральну частину труби може впливати ендометріоз, який виявляють у цій ділянці в 7-14% пацієнтів з трубним безпліддям [9,10].

Дистальна трубна патологія

Дистальна трубна патологія також викликається цілим рядом факторів, включаючи сальпінгіт, раніше перенесену факультативну стерилізацію, спайки після колишніх операцій та ендометріоз. За класифікацією Rock і співавт. [11], дистальна трубна патологія може проявлятися у легкій, середньої важкості і важкій формах, залежно від розміру гідросальпінкса, кількості спайок, ступеня збереження фімбріальних відділів і загального вигляду слизової оболонки труби під час гістеросальпінгографії (ГСГ). Таку класифікацію можна застосовувати при визначенні частот вагітності й позаматкової вагітності як до, так і після відновної хірургії труб.

Діагностика трубного безпліддя

Існують численні підходи до діагностики трубного безпліддя, включаючи лапароскопію з хромопертубацією, гістеросальпінгографію, соногістеросальпінгографію, сальпінгоскопію і серологічне дослідження на хламідії. Як буде обговорено далі, у кожного методу діагностики є певні переваги й недоліки; таким чином, вибір конкретного методу або поєднання методів має залежати від індивідуальних особливостей пацієнта.

Лапароскопічна хромопертубація і гістеросальпінгографія

Лапароскопія з хромопертубацією традиційно вважається «золотим стандартом» у дослідженні трубної прохідності [12]. Застосування ГСГ також поширене і має деякі переваги, включаючи відсутність потреби в анестезії, високу відносну швидкість виконання процедури і потенційний терапевтичний ефект при застосуванні олієрозчинних контрастних середовищ [13,14]. Терапевтичний вплив ГСГ частково зумовлений вимиванням чужорідних речовин і залишків з просвіту труб [14]. Крім того, дослідження in vitro показали, що середовище для промивання на основі олії запобігає фагоцитозу сперматозоїдів перитонеальними мастоцитами і підвищує плодючість у мишей з недостатністю фертильної функції [14].

Характерний результат під час ГСГ спостерігається у випадку SIN, за якого наявність дивертикул проявляється радіографічно у вигляді коміркової структури [7,15]. Гідросальпінкс також має характерний вигляд на гістеросальпінгограмі, однак трансвагінальне ультразвукове дослідження дозволяє краще оцінити об'єм розширених труб [16]. Результати ГСГ можна використати для визначення стадії трубної патології [17] та внутрішньопросвітної архітектури слизової, оскільки складчастість є хорошим прогностичним фактором для майбутньої вагітності [11,18].

Потенційним обмеженням застосування ГСГ є трубні спазми, особливо за підвищеного тиску введення контрастного середовища. За результатами гістероскопічної трубної катетеризації розраховано, що ГСГ може давати помилково позитивний діагноз проксимальної трубної непрохідності у 50% випадків [19]. Було запропоновано зниження тиску, використання спазмолітиків, наприклад глюкагону, діазепаму і тербуталіну [20,21], а також подальшу візуалізацію для оцінки витоку контрастного розчину після зняття спазму [3]. Однак, переривчаста трубна непрохідність під час ГСГ може свідчити про наявність трубної патології, особливо за умов низького тиску введення, тому користь від застосування спазмолітиків може бути [3]. Більше того, ефективність таких речовин щодо повторного виникнення трубних спазмів залишається непідтвердженою [22,23]. Нещодавнє дослідження [24] свідчить, що односторонню корнеальну непрохідність можна усунути у більш ніж 50% пацієнтів, обертаючи пацієнта таким чином, щоб закупорена труба опинилась у більш низькому положенні.

Під час мета-аналізу, у якому порівнювали точність ГСГ і діагностичної лапароскопії з хромопертубацією у діагностиці трубної патології, отримано точкові оцінки 65% і 83% відповідно для чутливості і специфічності методу HSG [12]. Цей аналіз обмежувався включенням лише одного ретроспективного дослідження, в якому проводили як ГСГ, так і діагностичну лапароскопію [12]. Однак в іншому дослідженні, де лапароскопію проводили для всіх пацієнтів через день після ГСГ, для останнього методу отримали схожі показники чутливості і специфічності - 54% і 83%, відповідно [25]. Неспроможність виявити навколотрубні спайки обмежує чутливість ГСГ як діагностичного тесту [12]. Тим не менш, лапароскопічна хромопертубація не є ідеальним «золотим стандартом», оскільки прогнозована трубна непрохідність може бути спричинена різницею опірності труб, спазмами чи технічними неполадками [12].

Ультразвукове дослідження

Соногістеросальпінгографія із застосуванням контрастного середовища є альтернативою ГСГ під час оцінки трубної прохідності [26-29]. Хоча ультразвукові зображення менш якісні, ніж рентгеноскопічні, чутливість і специфічність ультразвукового дослідження органів черевної порожнини становлять 100% і 96%, відповідно [ЗО], тоді як чутливість трансвагінального ультразвукового дослідження для виявлення трубної непрохідності становить 89%, а специфічність - 100% [31]. Мета-аналіз останнього методу, який включав три дослідження за участю більш ніж 1000 пацієнтів, засвідчив, що цей метод ефективніший за ГСГ і порівнянний з лапароскопічною хромопертубацією [32].

Під час соногістерографії (СГГ) з повітряним контрастуванням невеликий об'єм повітря вводять у порожнину матки й оцінюють проходження пухирців повітря через труби [33]. Jeanty зі співавт. [33] виявили, що результати СГГ з повітряним контрастуванням узгоджуються із даними лапароскопічної хромопертубації у 79,4% випадків. Обчислено показники чутливості і специфічності методу - 85% і 87%, відповідно. Обмеженням указаного дослідження є і той факт, що діагностичній лапароскопії піддавали лише пацієнтів, які не завагітніли, тому у дослідженні були непропорційно надмірно представлені пацієнти з аномальними результатами СГГ з повітряним контрастуванням [33].

Основна перевага соногістерографічних методів - здатність виявляти патології матки, зокрема фіброїди і поліпи, які також можуть негативно впливати на фертильність. В той час як СГГ дозволяла виявити 85% патологічних змін, з допомогою ГСГ виявили лише 6% [34]. Більше того, метод СГГ з повітряним контрастуванням дешевий, швидкий і краще переноситься пацієнтами, ніж ГСГ [35,36].

Сальпінгоскопія

Сальпінгоскопія - це ендоскопічний підхід до діагностики внутрішньопросвітних пошкоджень фаллопієвих труб. Під час лапароскопії жорсткий сальпінгоскоп вводиться у дистальні труби, що забезпечує візуалізацію ампулярної слизової оболонки труб. Хоча ступінь пошкодження слизової оболонки труб, що визначається як кількість спайок між складками слизової оболонки чи ступінь сплощення складок слизової оболонки, не обов'язково корелює з кількістю навколопридаткових спайок [37,38], між ним і несприятливим прогнозом вагітності таки існує пряма кореляція [39]. Таким чином, хоча лапароскопічне розділення спайок може відновити зовнішню анатомію труб і посприяти захопленню ооцитів, та нормальне функціонування труб все одно може бути порушене, якщо пошкоджена слизова оболонка труб [40]. Це чітко продемонстровано у дослідженні на пацієнтах (n=51) з навколопридатковими спайками чи гідросальпінксом, яким, на додачу до сальпінгоскопії, проводили також розділення спайок чи сальпінгостомію, відповідно [37]. У пацієнтів з нормальним станом слизової оболонки труб на момент лапароскопічної операції кумулятивні частоти вагітності становили 71% і 64% у групах, для яких проводили розділення спайок і сальпінгостомію, відповідно, тоді як у пацієнтів з внутрішньопросвітним пошкодженням труб випадків внутрішньоматкової вагітності не виявлено [37].

Серологічне дослідження на хламідії

Аналіз наявності антитіл до хламідій (CAT) для оцінки можливого інфікування Chlamydia trachomatis у минулому - це економічно вигідний та неінвазивний підхід до визначення стану фаллопієвих труб [41]. Існують чотири різні серологічні методи виявлення С trachomatis: мікроімунофлуоресценція (МІФ), імунофлуоресцентний аналіз, тест з імунопероксидазою і твердофазний імуноферментний аналіз (ІФА). За допомогою МІФ можна виявити типоспецифічні антитіла-імуноглобуліни G, тоді як інші методи дозволяють виявляти антитіла до значно ширшого спектру антигенів, присутніх в організмі після проникнення С. trachomatis і С pneumonia; таким чином, чутливість підвищується за рахунок специфічності [41].

Моl і співавт. [41] провели мета-аналіз із порівнянням ефективності CAT і ГСГ у діагностиці трубної оклюзії, застосовуючи лапароскопічну хромопертубацію як «золотий стандарт». Вони виявили, що чутливість і специфічність МІФ становили по 75%, тоді як інші методи були менш специфічними. Оскільки роздільна здатність CAT була порівнянна з такою ж для ГСГ, автори дійшли висновку, що CAT можна використовувати замість ГСГ для початкового скринінгу на наявність трубної патології [41]. Тим неменше, обмеженням CAT є неможливість отримати анатомічну інформацію щодо матки чи фаллопієвих труб, а також відсутність потенційного терапевтичного ефекту [41].

Також запропоновано [42] застосовувати в діагностичних цілях аналіз антитіл до білка теплового шоку 60 хламідії (chsp60), який є маркером хронічного запалення, оскільки отримано докази того, що імунна відповідь з утворенням антитіл до chsp60 свідчить про ймовірний ризик подальшого трубного безпліддя [43] і позаматкової вагітності [44]. У проспективному дослідженні методом «випадок-контроль» із використанням ГСГ або лапароскопічної хромопертубації для порівняння Claman і співавт. [42] виявили, що чутливість аналізу антитіл до chsp60 становила 44%, а специфічність - 92%, тоді як чутливість і специфічність CAT з МІФ становили 63% і 54%, відповідно. В іншому дослідженні [45], де для порівняння застосовували лише лапароскопічну хромопертубацію, для chsp60 отримали нижчі показники чутливості та специфічності (51% і 85%, відповідно), ніж для CAT (54% і 92%, відповідно) [45]. У випадку поєднання тесту на антитіла до chsp60 і CAT прогностична цінність позитивного результату для виявлення істинної трубної патології збільшувалась [45].

Лікування трубного безпліддя

Залежно від типу і ступеня трубної дисфункції, можливі різні підходи до лікування. Depending on the type and degree of tubal dysfunction, various approaches are available. Метод вибору визначається також й іншими факторами, зокрема віком і показником оваріального резерву пацієнта, присутністю або відсутністю чоловічого фактора та соціально-економічними міркуваннями. Окрім менш інвазивних методик, таких як трансцервікальна трубна катетеризація і селективна сальпінгографія, та різноманітних хірургічних підходів, обґрунтованою альтернативою у лікуванні всіх типів трубної дисфункції є екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріонів (ЕКЗ-ПЕ).

Проксимальна трубна оклюзія

Проксимальна трубна непрохідність, про наявність якої роблять висновок за неспроможністю контрастного середовища проникнути в інтрамуральну або перешийкову частину кожної з труб, діагностується у 10-30% випадках ГСГ з метою виявлення причин безпліддя [22]. Терапевтичні підходи до лікування проксимальної трубної оклюзії включають трансцервікальну трубну катетеризацію, тубокорнуальний анастомоз та ЕКЗ-ПЕ.

Трансцервікальна трубна катетеризація і селективна сальпінгографія. Під час селективної сальпінгографії введення контрастного середовища через трансцервікальний катетер, що проходить через устя проксимальної маткової труби, призводить до підвищення тиску, що дозволяє очистити трубу від чужорідних речовин і органічних залишків. Трансцервікальну трубну катетеризацію для відновлення прохідності при проксимальній трубній оклюзії можна виконувати під флуороскопічним [46,47], фаллопоскопічним [48], ультразвуковим [30-32] чи гістероскопічним контролем напрямку [3,19,49,50]. Проштовхування атравматичного дротяного напрямляча через катетер (трубна катетеризація) дозволяє здійснювати безпосереднє механічне руйнування згуслої речовини [3]. Хоча 85% оклюзій можна усунути таким способом, частота повторних оклюзій становить 30% [51-53], а в 3-11% випадків у трубах з'являються перфорації [54]. Хоча такі перфорації зазвичай невеликі і затягуються спонтанно, пов'язані з ними травми і запальні процеси можуть призвести до виникнення внутрішньотрубних спайок і подальшої дисфункції фаллопієвих труб [3].

Тубокорнуальний анастомоз

Під час макрохірургічного трубного реанастомозу в умовах проксимальної трубної оклюзії вирізають перешийок маткової труби, залишок труби розрізають у поздовжньому напрямку вздовж антимезентеричного краю, а потім реімплантують у нове розсічення матки позаду рога матки [4]. У випадку застосування мікрохірургічних методик виконують реанастомоз відкритих частин дистальної труби й інтерстиціальної труби при збільшенні від 10Х до 20Х [55]. Частота вагітності після мікрохірургічного тубокорнуального анастомозу (ТКА) варіює від 38% до 56% [56-58], тоді як після макрохірургічного ТКА спостерігають частоти вагітності в діапазоні від 16% до 25% [4, 56]. Більше того, макрохірургічний ТКА асоціюється з високою частотою (до 80%) появи стенозів [3].

Ноnоrе і співавт. [3] провели мета-аналіз, у якому порівняли мікрохірургічний та макрохірургічний ТКА з трубною катетеризацією/селективною сальпінгографією. Хоча аналіз був обмежений відсутністю рандомізованих клінічних випробувань (РКВ) і деталей щодо супутніх трубних патологій для багатьох із включених в аналіз досліджень, виявилося, що частота успішної вагітності після мікрохірургічного ТКА була вищою (47%), ніж після застосування макрохірургічного методу (22%). Крім того, радіографічні методи терапії з метою реканалізації труб були не настільки ефективними, як мікрохірургічна операція [3]. Винятком є лише гістероскопічна трансцервікальна трубна катетеризація, після якої середня частота успішної вагітності становила 49%. Таким чином, у деяких пацієнтів, зокрема у пацієнтів без супутньої трубної патології, застосування гістероскопічної трансцервікальної трубної катетеризації з селективною сальпінгографією може бути настільки ж ефективним, проте менш інвазивним й економічно вигіднішим порівняно з мікрохірургічним підходом [3].

Дистальна трубна оклюзія

Дистальна трубна оклюзія є причиною приблизно 85% усіх випадків [59] трубного безпліддя. Окрім ЕКЗ, для лікування дистальної трубної оклюзії здійснюють також хірургічні втручання, зокрема сальпінгостомію та фімбріопластику.

Сальпінгостомія

Сальпінгостомію можна проводити при утворенні спайок, тубооваріальному абсцесі, гідросальпінксі й позаматковій вагітності. Загальна частота вагітності після сальпінгостомії становить лише 30%, причому у чверті випадків така вагітність виявляється позаматковою [59]. Якщо розділяти пацієнтів на категорії з легкою, середньої важкості та важкою формами патології [11], то частоти вагітності після сальпінгостомії становитимуть відповідно 81, 31 і 16% для кожної з таких категорій [60]. Як можна передбачити, частота позаматкової вагітності зростає у пацієнтів з захворюванням середньої важкості і важкою формою, порівняно з тими, у кого виявлена легка форма [60]; проте, парадоксальним видається той факт, що для важкої форми хвороби характерна нижча частота позаматкової вагітності, ніж для захворювання середньої важкості, ймовірно, тому що за умов важкої форми трубної патології повністю порушується процес отримання ооцитів [61].

Нещодавній мета-аналіз, проведений Watson і співавт. [62], показав, що після проведення мікроскопічної сальпінгостомії термін вагітності зростає, а частота позаматкової вагітності зменшується, порівняно з аналогічними показниками після макроскопічної сальпінгостомії. Ці ж автори також проаналізували чотири нерандомізовані дослідження, порівнявши лапароскопічну сальпінгостомію з відкритою, мікрохірургічною сальпінгостомією [63-66], і виявили, що загальні частоти вагітності і частоти внутрішньоматкової вагітності були значно знижені у пацієнтів, до яких застосовували лапароскопічний підхід [62]. Проте, беручи до уваги економічні переваги та коротший час відновлення після лапароскопії [67], лапароскопічну сальпінгостомію рекомендовано проводити за тих умов, коли можливе подальше застосування технологій ЕКЗ-ПЕ у разі невдалих результатів сальпінгостомії [64].

Досліджено також застосування протезів для підтримання прохідності труб після сальпінгостомії [68-70]. У двох дослідженнях [69,70] протези використовували для післяопераційного зрошення, тоді як пацієнтам контрольної групи проводили трансцервікальне зрошення. Decherney зі співавт. [68] порівняли використання лише мікрохірургічного втручання з макрохірургічною операцією із застосуванням протеза. Мета-аналіз показав, що застосування протезів не підвищує подальші частоти вагітності [62]. Не виявлено також очевидних переваг від використання для сальпінгостомії лазера на вуглекислому газі [71-74].

Фімбріопластика

Фімбріопластика - розділення спайок між листками фімбріального відділу або дилатація фімбріального звуження - виконується з метою відновлення функції фімбріального відділу труб [61]. Як і слід очікувати після покращення прохідності труби для ооцитів, результатом фімбріопластики є зростання майже вдвічі (приблизно на 60%) частоти запліднення порівняно з сальпінгостомією манжетки для дистальної труби з повною оклюзією [59]. Більше того, після використання мікрохірургічних методів частоти внутрішньоматкової та позаматкової вагітності зростають на 59% і 6%, відповідно, у порівнянні з макрохірургічною фімбріопластикою (42% і 14%, відповідно) [75]. Схоже, що лапароскопічна фімбріопластика й відкрита мікрохірургічна фімбріопластика порівнянні, коли йдеться про частоту внутрішньоматкової вагітності; однак, за лапароскопічної фімбріопластики частота позаматкової вагітності може становити до 14% [61,76,77].

Гідросальпінкси

Дистальна трубна оклюзія внаслідок перенесеної інфекції може призводити до утворення гідросальпінксів [78]. Хоча рідина гідросальпінкса, очевидно, не чинить прямого токсичного впливу на людські ембріони [79,80], вона перешкоджає розвитку ембріона, позбавляючи його життєво важливих поживних речовин і запасу енергії [80,81]. Більше того, витік рідини з гідросальпінкса у порожнину матки перешкоджає імплантації, не лише змінюючи сприйнятливість ендометрія [82-84], а й механічно вимиваючи бластоцисту з його поверхні [85].

Мета-аналіз великої серії ретроспективних досліджень [78,86] показав, що, порівняно з пацієнтами із трубним безпліддям, зумовленим іншими чинниками, у жінок із гідросальпінксом спостерігаються приблизно вдвічі нижчі частоти вагітності, імплантації та пологів і вдвічі вища частота спонтанних абортів після ЕКЗ-ПЕ [78,86]. Лікування гідросальпінксів включає дренаж, сальпінгостомію, проксимальну перев'язку труб і сальпінгектомію [87].

Дренаж рідини гідросальпінкса

Трансвагінальна голкова аспірація гідросальпінкса під ультразвуковим контролем перед циклом ЕКЗ-ПЕ або в момент отримання ооцита є найменш інвазивним втручанням. За результатами нерандомізованих досліджень, висновки щодо ефективності цього підходу є суперечливими, оскільки існує тенденція до повторного накопичення рідини [87].

Сальпінгостомія

Існують свідчення того, що приблизно для третини жінок із гідросальпінксами прогноз щодо спонтанної вагітності після проведення відновної хірургії є позитивним [88]. Однак не у всіх спеціалістів є достатній професійний досвід для виявлення цієї частини популяції, в тому числі для діагностики із застосуванням сальпінгоскопії. Станом на сьогодні нема РКВ, у яких би порівнювали сальпінгостомію з лапароскопічною сальпінгектомією під час лікування гідросальпінкса.

Проксимальна перев'язка труб

Результати двох ретроспективних досліджень з невеликими вибірками свідчать про підвищення частот вагітності після проксимальної перев'язки труб порівняно з аналогічними частотами після сальпінгектомії у жінок з гідросальпінксом, котрі проходили цикл ЕКЗ-ПЕ [89,90]. Проте доцільність такого підходу, знову ж таки, не підтверджено жодними проспективними РКВ.

Сальпінгектомія

Після багатьох ретроспективних досліджень і двох невеликих РКВ [91,92], що свідчили про позитивний ефект сальпінгектомії, Strandell і співавт. [93] провели багатоцентрове проспективне  РКВ стосовно ролі лапароскопічної сальпшгектоми порівняно з відсутністю лікування у випадку гідросальпінкса перед ЕКЗ. Вони виявили істотне зростання частот вагітності й пологів до 37% і 29%, відповідно, у групи пацієнтів, котрим проводили сальпінгектомію, порівняно з 24% і 16%, відповідно, у тих, хто не піддавався ніякому втручанню. Крім того, автори підтвердили гірший базовий прогноз для пацієнтів з двосторонніми й помітними на ультразвуковому дослідженні гідросальпінксами, а також показали, що сальпінгектомія дозволяє досягнути кращих результатів лікування [93]. Johnson і співавт. [94] провели мета-аналіз даних трьох РКВ і дійшли висновку, що лапароскопічну сальпінгектомію доцільно рекомендувати для всіх жінок з гідросальпінксами, котрим необхідно проходити ЕКЗ-ПЕ.

Спайки

Загальноприйнятим є твердження, що лапароскопія, порівняно з лапаротомією, приводить до утворення менш щільних і менш численних спайок після оперативного втручання [67,95]. Спайки можна видалити, використовуючи мікротом із глибоким заморожуванням, електрокаутер або лазер. На користь останнього свідчить не лише його точність, а й здатність мінімізувати пошкодження навколишніх тканин і кровотечу, що теоретично повинно зменшувати ймовірність повторного утворення спайок [61]. Однак, у двох РКВ [96,97] не продемонстровано істотних переваг застосування лазера на вуглекислому газі над іншими методами.

Не існує РКВ, в яких би оцінювався ефект від розділення навколопридаткових спайок порівняно з відсутністю лікування [62]. Хоча можна припустити, що ефект від розділення обмежений через тенденцію до повторного формування спайок, в одному нерандомізованому контрольованому досліджені відкритого розділення спайок [98] виявлено істотне зростання частоти вагітності після лікування. Частота вагітності у групі, яка проходила лікування, у три рази перевищувала аналогічний показник для контрольної групи як через 1 рік (32% проти 11%), так і через 2 роки (45% проти 16%) після лікування [98].

Хоча РКВ з порівнянням лапароскопічного розділення спайок і лапароскопії також відсутні [62], у ретроспективному дослідженні, де порівнювали лапароскопічне і відкрите мікрохірургічне розділення спайок, не виявлено відмінностей у подальших частотах вагітності [63]; однак, спостерігали тенденцію до зростання частоти внутрішньоматкової та зниження частоти позаматкової вагітності у випадку лапароскопічного розділення. Попри непереконливі результати цього дослідження, враховуючи той факт, що безпліддя прямо корелює з утворенням спайок [99] і що лапароскопічне розділення спайок є дешевшим, для нього характерний коротший строк післяопераційного відновлення і його можна здійснювати під час діагностичної лапароскопії, рекомендовано уникати звичайної лапаротомії для розділення спайок.

Пацієнти з широкими, щільними або судинними спайками в ділянці придатків мають менше шансів на успіх після хірургічного втручання, ніж жінки з незначним ступенем прояву цієї патології [99,100]. Отримано незначну кількість доказів на користь того, що лапароскопічне розділення спайок є обґрунтованою терапією першої лінії для вказаних жінок, тоді як пацієнти з важкою формою захворювання повинні піддаватися ЕКЗ-ПЕ [61]. Більше того, за результатами дослідження Audibert і співавт. [64] за участю майже 300 пацієнтів з дистальною трубною патологією, котрим призначали відновну хірургію, якщо спонтанна вагітність таки настає, то спостерігається це лише в перші 6-12 місяців після операції. Таким чином, пацієнти, які не завагітніли через 1 рік після розділення спайок, повинні також проходити курс ЕКЗ-ПЕ [61].

Стерилізація

Жіноча стерилізація є звичним методом контрацепції у всьому світі. Стерилізація має незворотній характер, тому для багатьох жінок існує ризик розчарування після цієї процедури, і через деякий час виникає бажання завагітніти. Оцінка результатів опитування 2253 жінок, які піддавались трубній стерилізації, свідчить про сильну кореляцію між ризиком розчарування, молодим віком та змінами сімейного стану [101]. Можливими варіантами терапії є хірургічний реанастомоз та ЕКЗ-ПЕ.

Трубний реанастомоз

Трубний реанастомоз можна застосовувати для скасування стерилізації у тому випадку, якщо після операції залишається фрагмент труби достатньої довжини; насправді, після операції довжина найдовшої труби у сантиметрах, помножена на 10, є апроксимацією частоти подальшого народження доношеної дитини [102]. Ступінь пошкодження труби внаслідок попередньої стерилізації також впливає на кінцевий результат; тому прогноз для трубного реанастомозу після накладання силастикових кілець або кліпс буде кращим, ніж після електрокаутеризації [103]. Остання, зокрема монополярна каутеризація, пов'язана з підвищеною частотою позаматкової вагітності [104]. Інші фактори, які визначають успішне скасування стерилізації, включають розташування анастомозу (найвища частота вагітності після операції спостерігається у випадку істміко-істмічних анастомозів - 81% [102]), вік пацієнта і наявність іншої супутньої патології маткових труб [61].

У своєму мета-аналізі Watson і співавт. [62] досліджували ефективність мікрохірургії порівняно з макрохірургією у скасуванні стерилізації. Доступні дослідження були обмежені відсутністю РКВ та використанням груп історичного контролю [56,105-109]. Однак, як і очікувалося, застосування збільшення під час скасування стерилізації, так само як і під час розділення спайок та сальпінгектомії, приводило до зростання частоти вагітності та зниження частоти позаматкової вагітності. Хоча більшість операції на трубах виконують з використанням операційного мікроскопа [62], в одному з РКВ показано, що використання мікроскопа замість збільшуваних окулярів (луп) не дає ніякої переваги [110]. Більше того, подальше утворення спайок не залежить від того, який матеріал використовували під час стерилізації -фібриновий клей чи інший шовний матеріал [111].

Хоча в багатьох центрах замість скасування стерилізації проводять ЕКЗ-ПЕ, відсутні РКВ, у яких порівнювали б ці два методи [62]. Скасування стерилізації у молодших пацієнтів дає більше шансів на успіх і дозволяє неодноразово завагітніти у майбутньому [61]. Хоча доцільність скасування стерилізації у пацієнтів старшого віку сумнівна, в одному скандинавському дослідженні [112] отримали 33%-ну частоту вагітності з народженням доношеної дитини у жінок віком понад 40 років після скасування стерилізації. Рішення про таку операцію слід приймати після урахування віку й оваріального резерву пацієнта, а також довжини і стану труб до і після операції [61].

Порівняння екстракорпорального запліднення з перенесенням ембріонів та хірургічного втручання

ЕКЗ-ПЕ дозволяє повністю оминути проблему трубної непрохідності, і, за даними 1999 року, досягти майже 30%-ної частоти пологів на один цикл [113]. Частоти успішного ЕКЗ-ПЕ знижуються з віком від майже 50% у пацієнтів віком до 30 років до 28% у пацієнтів віком 35-38 років і до 9% у пацієнтів віком понад 41 рік [61]. В одному з аналізів кумулятивних даних показано, що в пацієнтів з трубним фактором безпліддя, незалежно від наявності чи відсутності інших факторів безпліддя, після чотирьох циклів ЕКЗ-ПЕ частота вагітності становить понад 70% [61]. Тим не менш, ЕКЗ-ПЕ є дорогим методом, недоступним для всіх пацієнтів з безпліддям, і нещодавнє проспективне рандомізоване дослідження, в якому порівнювали традиційні підходи до лікування безпліддя з ЕКЗ-ПЕ як терапією першої лінії, виявило, що традиційні підходи загалом менш витратні і дозволяють досягти вищих частот вагітності, ніж ЕКЗ-ПЕ [114].

Відсутні РКВ, у яких би порівнювали ефект від хірургічного втручання з результатами ЕКЗ-ПЕ у лікуванні пацієнтів з трубним безпліддям. Однак, за доступними на сьогодні даними можна зробити такий висновок: початковий хірургічний підхід до лікування, особливо під час діагностичної лапароскопії, є виправданим у випадках легкої або помірної форми трубної патології у молодих пацієнтів з відповідним оваріальним резервом [61]. Якщо такі пацієнти не завагітніли упродовж 1 року після оперативного втручання, їм слід рекомендувати ЕКЗ-ПЕ [61, 62, 64].

Старші пацієнти і ті, у кого виявлено важку форму трубної патології, повинні переходити безпосередньо до ЕКЗ-ПЕ, оскільки цей метод дає миттєвий шанс завагітніти, уникаючи можливих операційних ускладнень [61]. Негативний прогноз у випадку хірургічного втручання за умов важкої форми трубної патології підтверджується дослідженням пацієнтів з проксимальною та дистальною трубною оклюзією, у яких частота запліднення становила лише 12,5% і не спостерігалось жодного народження живої дитини упродовж 2,5 років після відновного хірургічного лікування [115]. Тим не менш, навіть у таких пацієнтів хірургічне втручання, наприклад профілактична сальпінгектомія, може бути терапією першої лінії за наявності гідросальпінкса [93] або при ураженні труб внаслідок численних позаматкових вагітностей, оскільки така терапія максимізує шанси на досягнення внутрішньоматкової вагітності за допомогою ЕКЗ-ПЕ.

Врешті-решт, хірургічне втручання, ЕКЗ-ПЕ чи інші методи лікування повинні підбиратися індивідуально для кожного пацієнта, оскільки вибір методу залежить від присутності супутніх факторів безпліддя, місцевих показників успішності ЕКЗ-ПЕ і вартості лікування [61]. Щодо останньої слід зазначити, що страхові компанії більш охоче погоджуються оплатити хірургічні процедури, аніж ЕКЗ-ПЕ. Вартість лікування також стає вагомим фактором тоді, коли бажано досягти неодноразових, повторюваних вагітностей [61].

Висновок

Окрім «золотого стандарту» - лапароскопічної хромопертубації, існують й інші діагностичні методи, котрі дозволяють оцінити трубну прохідність і пропонують деякі переваги. До таких методів належать ГСГ, СГГ, сальпінгоскопія і серологічне дослідження на хламідії. Сьогодні доступні різні підходи до лікування трубного безпліддя, залежно від характеру і ступеня трубної дисфункції, а також від віку й оваріального резерву пацієнта. Хоча хірургічне втручання є ефективним методом лікування більшості трубних патологій, трубний фактор безпліддя залишається одним із основних показань до застосування ЕКЗ-ПЕ. Однак у певних випадках, наприклад, за наявності повторюваних позаматкових вагітностей і гідросальпінкса, профілактичну хірургію можна використовувати у поєднанні з ЕКЗ-ПЕ для покращення результатів майбутньої вагітності.

Посилання і рекомендована література

1.         Honore GM, Holden AE, Schenken RS. Pathophysiology and management of proximal tubal blockage. Fertil Steril 1999; 71:785-795.

2.         Nugent D, Watson AJ, Killick SR, et aL A randomized controlled trial of tubal flushing with lipoidal for unexplained infertility. Fertil Steril 2002; 77:173-175.

3.         Hurd WW, Wyckoff ET, Reynolds DB, et aL Patient rotation and resolution of unilateral cornual obstruction during hysterosalpingography. Obstet Gynecol 2003; 101:1275-1278. This study proposed a novel and practical management for women with unilateral cornual obstruction during HSG.

4.         Jeanty P, Besnard S, Arnold A, et aL Air-contrast sonohysterography as a first step assessment of tubal patency. J Ultrasound Med 2000; 19:519-527.

5.         Exacoustos C, Zupi E, Carusotti C, Lanzi G, et aL Hysterosalpingo-contrast sonography compared with hysterosalpingography and laparoscopic dye pertubation to evaluate tubal patency. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10:367-372. This was a prospective study supporting previous findings suggesting that hysterosalpingo-contrast sonography is as good as HSG in evaluating tubal patency.

6.         Marana R, Catalano GF, Muzii L, et aL The prognostic role of salpingoscopy in laparoscopic tubal surgery. Hum Reprod 1999; 14:2991-2995.

7.         Marchino GL, Gigante V, Gennarelli G, et aL Salpingoscopic and laparoscopic investigations in relation to fertility outcome. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:218-221.

8.         Marana R, Catalano GF, Muzii L. Salpingoscopy. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15:333-336.

9.                   Den Hartog J, Land J, Stassen F, et al. Predictive value of cHSP60 antibodies in screening for tubal subfertility [abstract]. In: Abstracts of the 19th Annual Meeting of ESHRE; 2003; Madrid.6/29/03-7/2/03; 18:Suppl 1, p. 83.

10.  Rimbach S, Bastert G, Wallwiener D. Technical results of falloposcopy for infertility diagnosis in a large multicentre study. Hum Reprod 2001; 16:925-930.

11.             Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL, Mishell DR. Comprehensive Gynecology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2001.

12.             Watson A, Vandekerckhove P, Lilford R. Techniques for pelvic surgery in subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3:CD000221. This meta­analysis evaluated data on surgical approaches to tubal infertility.

13.             Zeyneloglu HB. Hydrosalpinx and assisted reproduction: options and rationale for treatment. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:281-286.

14.             Stadtmauer LA, Riehl RM, Toma SK, Talbert LM. Cauterization of hydrosalpinges before in vitro fertilization is an effective surgical treatment associated with improved pregnancy rates. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:367-371.

15.             Murray D, Sagoskin A, Widra E, Levy M. The adverse effect of hydrosalpinges on in vitro fertilization pregnancy rates and the benefit of surgical correction. Fertil Steril 1998; 69:41-45.

16.      Dechaud H, Daures JP, Amal F, et ah Does previous salpingectomy improve implantation and pregnancy rates in patients with severe tubal factor infertility who are undergoing in vitro fertilization? A pilot prospective randomized study. Fertil Steril 1998; 69:1020-1025.

17.             Goldstein DB, Sasaran LH, Stadtmauer L, et al. Selective salpingostomy-salpingectomy and medical treatment prior to IVF in  patients with hydrosalpinx [Abstract]. Annual Meeting of the American Society for Reproductive Medicine, San Francisco, 10/04/98-10/09/98. Fertil Steril; 70:p S320.

18.             Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U, et al. Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospective, randomized multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod 1999; 14:2762-2769.

19.     Johnson NP, Мак W, Sowter MC. Laparoscopic salpingectomy for women with hydrosalpinges enhances the success of IVF: a Cochrane review. Hum Reprod 2002; 17:543-548.

20.             Assisted reproductive technology in the United States: 1999 results generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology Registry. Fertil Steril 2002; 78:918- 931.

21.     Karande VC, Kom A, Morris R. Prospective randomized trial comparing the outcome and cost of in vitro fertilization with that of a traditional treatment algorithm as first-line therapy for couples with infertility. Fertil Steril 1999; 71:468-475.

22.     Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod. 2007;22:1506-1512.

23.     Stephen EH, Chandra A Declining estimates of infertility in the United States: 1982-2002. Fertil Steril 2006;86:516-523.

24.     Guzick DS, Swan S. The decline in infertility: apparent or real. Fertil Steril. 2006;86:524-526; discussion 534.

25.     Kim JD, Kim KS, Doo JK? Rhyeu CH. A report on 387 cases of microsurgical tubal reversals. Fertil Steril. 1997;68:875-880.

26.     Kim SH, Shin CJ, Kim JG, et al. Microsurgical reversal of tubal sterilization: a report on 1Д18 cases. Fertil Steril 1997;68:865-870.

27.     Saleh WA, Dlugi AM. Pregnancy outcome after laparoscopic fimbrioplasty in nonocclusive distal tubal disease. Fertil Steril. 1997;67:474-480.

28.     Audebert AJM, Pouly JL, Von Theobald P. Laparoscopic fimbrioplasty: an evaluation of 35 cases. Hum Reprod. 1998;13:1496-1499.

29.     Yoon TK, Sung HR, Kang HG, et al. Laparoscopic tubal anastomosis: fertility outcome in 202 cases. Fertil Steril 1999;72:1121-1126.

30.             Нопогй GM, Holden AE, Schenken RS. Pathophysiology and management of proximal tubal blockage. Fertil Steril 1999;71:785-795.

31.     Society for Assisted Reproductive Technology. Member Clinics Summary Report, Birmingham, AL: American Society of Reproductive Medicine; 2006. http://www.sart.org.

32.     Andersen AN, Goossens V, Gianaroli L, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2003. Results generated from the European registers by ESHRE. Hum Reprod 2007;22: 1513-1525.

33.     Gleicher N, Weghofer A, Barad D. Update on the comparison of assisted reproduction outcomes between Europe and the USA: the 2002 data. Fertil Steril 2007;87:1301-1305.

34.      Siristatidis C, Bhattacharya S. Unexplained infertility: does it really exist? Does it matter? Hum Reprod 2007;22:2084-2087.

35.     Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL. Adverse effects of hydrosalpinx on pregnancy rates after in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 1998;70:492-499.

36.     Strandell A, Lindhard A, Waldenstijrm U. Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospective, randomized, multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod 1999; 14:2762-2769.

37.     The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Salpingectomy for hydrosalpinx prior to in vitro fertilization. Fertil Steril 2006;86(suppl 4):S200-S201.

38.     Strandell A, Lindhard A, Eckerlund I. Cost-effectiveness analysis of salpingectomy prior to IVF based on a randomized controlled trial. Hum Reprod 2005;20:3284-3292.

39.     Mukherjee T, Copperman AB, McCaffrey C, et al. Hydrosalpinx fluid has embryotoxic effects on murine embryogenesis:  a case for prophylactic salpingectomy. Fertil Steril 1996;66:851-853.

40.             Bildirici I, Bukulmez O, Ensari A, et al. A prospective evaluation of the effect of salpingectomy on endometrial receptivity in cases of women with communicating hydrosalpinges. Hum Reprod. 2001; 16:2422-2426.

41.     Daftary GS, Kayisli U, Seli E, et al. Salpingectomy increases peri-implantation endometrial HOXA10 expression in women with hydrosalpinx. Fertil Steril. 2007;87:367-372.

42.     Seli E, Kayisli UA, Cakmak H, et al. Removal of hydrosalpinges increases endometrial leukaemia inhibitory factor (LIF) expression at the time of the implantation window. Hum Reprod. 2005;20:3012-3017.

43.     Strandell A, Lindhard A Why does hydrosalpinx reduce fertility? The importance of hydrosalpinx fluid. Hum Reprod. 2002; 17:1141-1145.

44.     Kerin JF, Catanach S. Successful pregnancy outcome with the use of in vitro fertilization after ESSURE hysteroscopic sterilization. Fertil Steril. 2007;87:1212.el-1212.e4.

45.     Kerin JF, Munday D, Ritossa M, Rosen D. Tissue encapsulation of the proximal Essure micro-insert from the uterine cavity following hysteroscopic sterilization. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:202-204.

46.     Kontoravdis A, Makrakis E, Pantos K, et al. Proximal tubal occlusion and salpingectomy result in similar improvement in in vitro fertilization outcome in patients with hydrosalpinx. Fertil Steril. 2006;86:1642-1649.

47.     Surrey ES. Schoolcraft WB. Laparoscopic management of hydrosalpinges before in vitro fertilization-embryo transfer: salpingectomy versus proximal tubal occlusion. Fertil Steril. 2001;75:612-617.

48.     Bayrak A, Harp D, Saadat P, et al. Recurrence of hydrosalpinges after cuff neosalpingostomy in a poor prognosis population. J Assist Reprod Genet. 2006;23:285-288.

49.     Gelbaya ТА, Nardo LG, Fitzgerald CT, et al. Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or division of fallopian tubes for hydrosalpinges. Fertil Steril. 2006;85:1464-1468.

50.             Sagoskin AW, Lessey BA, Mottla GL, et aL Salpingectomy or proximal tubal occlusion of unilateral hydrosalpinx increases the potential for spontaneous pregnancy. Hum Reprod. 2003; 18: 2634-2637.

51.     den Hartog JE, Lardenoije CM, Severens JL, et al. Screening strategies for tubal factor infertility. Hum Reprod. 2008;23:1840-1848.

52.     Tanahatoe S, Hompes PG, Lambalk CB. Accuracy of diagnostic laparoscopy in the infertility workup before intrauterine insemination. Fertil Steril 2003;79:361-366.

53.     Coppus SF, Verhoeve HR, Opmeer ВС, et al. Identifying subfertile ovulatory women for timely patency testing: a clinical decision rule based on medical history. Hum Reprod 2007;22: 2685-2692.

54.     Valentini AL, Muzii L, Marana R, et al. Improvement in hysterosalpingographic accuracy in the diagnosis of peritubal adhesions. AJR Am J Roentgenol 2000;75:1173-1176.

55.     Harada T, Kubota T, Aso T. Usefulness of С А 19-9 versus CA125 for the diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 2002;78:733-739.

56.     Kitawaki J, Ishihara H, Koshiba H, et al. Usefulness and limits of CA-125 in diagnosis of endometriosis without associated ovarian en-dometriomas. Hum Reprod 2005;20:1999-2003.

57.     Моl BW, Bayram N, Lijmer JG, et al. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril 1998;70:1101-1108.

58.     Somigliana E, ViganT P, Tirelli AS, et al. Use of concomitant serum dosage of С A 125, С А 19-9 and interleukin-6 to detect the presence of en­dometriosis. Results from a series of reproductive age women undergoing laparoscopic surgery for benign gynaecological conditions. Hum Reprod. 2004;19:1871-1876.

59.     Somigliana E, ViganT P, Candiani M, et al. Use of serum-soluble intercellular adhesion molecule-1 as a new marker of endometriosis. Fertil Steril 2002;77:1028-1031.

60.             Agic A, Xu H, Rehbein M, et al. Cognate chemokine receptor 1 messenger ribonucleic acid expression in peripheral blood as a diagnostic test for endometriosis. Fertil Steril 2007;87:982-984.

61.         Taylor RC, Berkowitz J, McComb PF. Role of laparoscopic salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx. Fertil Steril 2001;75:594-600.

62.         Dubuisson JB, Chapron C, Ansquer V, et al. Proximal tubal occlusion: is there an alternative to microsurgery? Hum Reprod. 1997;12:692-698.

63.         van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJ, et al. Pregnancy is predictable: a large-scale prospective external validation of the prediction of spontaneous pregnancy in subfertile couples. Hum Reprod. 2007;22:536-542.

64.         Honore GM, Holden AE, Schenken RS. Pathophysiology and management of proximal tubal blockage. Fertil Steril 1999; 71:785-795.

65.         Reis MM, Soares SR, Cancado ML. Hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy) with SH U 454 (Echovist) for the assessment of tubal patency. Hum Reprod 1998; 13:3049-3052.

66.         Hamilton JA, Larson AJ, Lower AM. Evaluation of the performance of hysterosalpingo-contrast sonography in 500 consecutive, unselected, infertile women. Hum Reprod 1998; 13:1519-1526.

67.         Holz K, Becker R, Schurmann R. Ultrasound in the investigation of tubal patency. A meta-analysis of three comparative studies of Echovist-200 including 1007 women. Zentralbl Gynakol 1997; 119:366-373.

68.         Chenia F, Hofmeyr GJ, Moolla S, et al Sonographic hydrotubation using agitated saline: A new technique for improving fallopian tube visualization. Br J Radiol 1997; 70:833-836.

69.         Korell M, Seehaus D, Strowitzki T. Radiologic versus ultrasound fallopian imaging: Painfulness of the examination and diagnostic reliability of hysterosalpingography and hysterosalpingo-contrast ultrasonography with Echovist 200 [in German]. Ultraschall in der Medizin 1997; 18:3-7.

70.             Мої BWJ, Dijkman B, Wertheim P, et al The accuracy of serum chlamydial antibodies in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 1997;67:1031-1037.

71.     Claman P, Honey L, Peeling R, et al. The presence of serum antibody to the chlamydial heat shock protein (CHSP60) as a diagnostic test for tubal factor infertility. Fertil Steril 1997; 67:501-504.

72.     Gomel V. Reconstructive tubal surgery. In: Rock JA, Thompson J, editors. TeLinde's operative gynecology. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. pp. 549-584.

73.     Granot I, Dekel N, Segal I, et al. Is hydrosalpinx fluid cytotoxic? Hum Reprod 1998; 13:1620-1624.

74.     Strandell A, Sjogren A, Bentin-Ley U, et al. Hydrosalpinx fluid does not adversely affect the normal development of human embryos and implantation in vitro. Hum Reprod 1998; 13:2921-2925.

75.     Murray С A, Clarke HJ, Tulandi T, et al. Inhibitory effect of human hydrosalpingeal fluid on mouse preimplantation embryonic development is significantly reduced by the addition of lactate. Hum Reprod 1997; 12:2504- 2507.

76.     Meyer WR, Castelbaum AJ, Somkuti S, et al. Hydrosalpinges adversely affect markers of endometrial receptivity. Hum Reprod 1997; 12:1393-1398.

77.     Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL. Adverse effects of hydrosalpinx on pregnancy rates after in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 1998; 70:492-499.

78.     Murray D, Sagoskin A, Widra E, Levy M. The adverse effect of hydrosalpinges on in vitro fertilization pregnancy rates and the benefit of surgical correction. Fertil Steril 1998; 69:41-45.

79.     Dechaud H, Daures JP, Arnal F, et al. Does previous salpingectomy improve implantation and pregnancy rates in patients with severe tubal factor infertility who are undergoing in vitro fertilization? A pilot prospective randomized study. Fertil Steril 1998; 69:1020-1025.

80.     Goldstein DB, Sasaran LH, Stadtmauer L, et al Selective salpingostomy-salpingectomy and medical treatment prior to IVF in patients with hydrosalpinx [Abstract]. Annual Meeting of the American Society for Reproductive Medicine, San Francisco, 10/04/98-10/09/98. Fertil Steril; 70:p S320.

 

Источник

Ми в соціальних мережах:


Наш колектив:
Показати весь колектив
Фотогалерея:
РОЗСИЛКА:

Підпишіться та отримуйте першими інформацію про наші новини, акції, спеціальні пропозиції та поради

ПІДПИСАТИСЯ
Графік роботи:
пн|вт|ср|чт|пт|сб|нд
пн: 9 00 - 17 00
вт: 9 00 - 17 00
ср: 9 00 - 17 00
чт: 9 00 - 17 00
пт: 9 00 - 17 00
сб: вихідний
нд: вихідний
Новини клініки:
Дивитися всі новини
8 вересня 2017

Лекція «Гормональна гінекологічна увертюра»

Лекція проф. Юзька О.М. «Гормональна гінекологічна увертюра». Детальніше
6 вересня 2017

Конгрес DSG

06-09.09.2017 в Веймарі (Німеччина) проходить Конгрес німецького товариства сепсису (DSG). Детальніше
4 вересня 2017

Наші дорогі гості

Ми завжди раді дорогим гостям! Маленьку принцесу чекаємо кожного дня! Детальніше
11 серпня 2017

Співпраця лікарів Медичного центру та клініки Інномед

Для обміну досвідом, впровадження інноваційних методів лікування гінекологічної патології фахівцями Медичного центру лікування безпліддя та клініки Інномед (м. Вінниця) створено спільний проект. Детальніше
2 серпня 2017

Чоловіки, бережіть своє здоров'я!

Обстеження подружньої пари потрібно починати зі спермограми. Спермограма - повний розгорнутий аналіз сперми (фізичні властивості, хімічний і клітинний склад та ін.), який дає можливість оцінити здібність чоловіка до запліднення. Патологія сперми трапляється у 50% чоловіків. Детальніше
24 липня 2017

Мамина школа

21.07.2017 для вагітних, які спостерігаються в Медичному центрі, була проведена «Мамина школа». Детальніше
17 липня 2017

Школа оперативної гінекології

13-14.07.2017 в м. Одесса професор Реваз Бочорішвілі провів дводенну школу оперативної гінекології "Ендоскопічна хірургія матки: від гістероскопії до гістеректомії". Детальніше
10 липня 2017

Петрівський ярмарок

08.07.2017 у Чернівцях під час традиційного міського свята «Петрівський ярмарок» працював масовий соціальний профілактично-оздоровчий проект «Медичне містечко». Детальніше
1 липня 2017

АКЦІЯ -25%!

Консультація уролога Спермограма УЗД простати та сечового міхура Детальніше
26 червня 2017

Сертифікат виграла пацієнтка М. з Хмельницької області!

Пацієнтка повідомлена і дуже щаслива! Вітаємо 🎉🎉🌟🌟🎊🎊🎊 #20років #медичнийцентрчернівці #подарунок🎁 Детальніше

Наша адреса:

Україна, м.Чернівці,
вул. В. Трепка (О. Боярка), 1а

Інше:

e-mail:reprod.cv@gmail.com

Контактні телефони:

тел./факс:+38 (0372) 58 55 11 тел./факс:+38 (0372) 90 92 00 моб.:+38 (066) 630 40 50 моб.:+38 (096) 404 04 05 моб.:+38 (093) 060 33 64

Copyright © 2007-2017, Медичний центр лікування безпліддя

Ліцензія МОЗ України АВ № 554346 від 30.08.2010 р.

Сайт розроблено в Студії COM.CV.UA

Розробка віртуального 3д туру - 3д.укр

карта сайта
phone
close

Зателефонувати Вам?

Наш фахівець зв'яжеться з Вами найближчим часом!

Для замовлення дзвінка, будь ласка, заповніть форму і натисніть кнопку Замовити дзвінок

person
phone