Запитання спеціалісту
Записатися на прийом
+38 (0372) 58-55-11
всі контакти
UA
НАМ 20 РОКІВ
Записатися
на прийом
Запитання спеціалісту

+38 (0372) 58-55-11 +38 (066) 63 04 050

+38 (0372) 90-92-00 +38 (096) 40 40 405

+38 (093) 06 03 364

м. Чернівці, вул. В. Трепка (О. Боярка), 1а

Синдром  гіперстимуляції яєчників (СГСЯ) – це занадто сильний відклик на контрольовану стимуляцію яєчників (КСЯ). СГСЯ зазвичай асоційований з екзогенною стимуляцією гонадотропінами і лише рідко спостерігається при використанні інших агентів - кломіфена цитрата і гонадотропін-релізінг гормона (ГнРГ). Клініцисти, хто використовує препарати – індуктори овуляції, повинні бути підготовлені, аби діагностувати і лікувати  пацієнток з СГСЯ.


СГСЯ – порушення здоров’я, яке зазвичай в межах декількох днів проходить самостійно, але може  мати довшу тривалість, особливо в циклах, коли настала вагітність. Синдром має широкий спектр клінічних маніфестацій, від м'якої хвороби, коли потрібний лише ретельний нагляд, до тяжкого стану, який вимагає госпіталізації і інтенсивної терапії.  В цьому розділі буде представлена патофізіологія СГСЯ,  його причини, ризики, клінічні особливості, лікування і профілактика.

 

Патофізіологія


Проявляється СГСЯ збільшенням капілярної проникності, що приводить до різкого переміщення внутрішньосудинної рідини до поза судинного простору. Залучені в процес чинники включають:

 

  • збільшення секреції або ексудації багатої на протеїни рідини від збільшених яєчників або очеревинної поверхні;
  • збільшення рівня прореніна і реніна в  фолікулярній рідині;
  • зміни капілярної проникності, опосередкованої ангіотензином.

 

Судинний ендотеліальний фактор росту (Vascular endothelial growth factor - VEGF), також відомий як судинний фактор проникності, вважається одним з головних чинників в патофізіології СГСЯ. VEGF - ангіогенний  цитокін. Як активному стимулятору судинного ендотелію, йому відводять інтегральну роль у рості фолікулів, функції жовтого тіла і ангіогенезі яєчників. Рівень VEGF корелює із тяжкістю СГСЯ, і рекомбінантний VEGF викликає  подібний до СГСЯ ефект, який може бути блокований специфічною антисироваткою. Недавні спостереження також вказують, що ХГ збільшує експресію VEGF в клітинах гранульози людини і підвищує концентрацію VEGF в сироватці крові. Багаточисельні інші фактори можуть бути задіяні безпосередньо, або побічно через VEGF, у тому числі ангіотензин II (angiotensin II), інсуліно-подібний фактор росту 1 (insulin¬like growth factor 1 - IGF-1), епідермальний фактор росту (epidermal growth factor - EGF), трансформуючі фактори росту (transforming growth factors - TGF) альфа і бета основний фібробластний фактор росту (basic fibroblast growth factor - BFGF), platelet-derived growth factor (PDGF), interleukin-1бета (IL-1бета), and interleukin-6 (IL-6).

 

Фактори ризику


Наступні чинники незалежно збільшують ризик розвитку СГСЯ:

 

  • молодий вік;
  • низька вага тіла;
  • синдром полікістозних яєчників  (CПКЯ);
  • високі дози екзогенних гонадотропінів;
  • висока абсолютні значення або швидке наростання  рівня естрадіолу сироватки крові;
  • попередні випадки  СГСЯ у пацієнтки.


Крім того, ризик збільшується із збільшенням числа фолікулів в яєчниках і числа отриманих ооцитів в циклах ДРТ. Ризик збільшується, коли вводяться високі або повторні дози екзогенного ХГ в циклах ДРТ (для індукції овуляції або підтримки лютеїнової фазі циклу) і зменшується, коли замість ХГ вводиться екзогенний прогестерон. Вагітність збільшує вірогідність, тривалість, і тяжкість  симптомів СГСЯ. 

 

Клінічні особливості


Традиційна класифікація видаляє три ступені тяжкості СГСЯ: м'яка, середньої тяжкості і тяжка. Відносно стадій тяжкості клінічні симптоми СГСЯ різні.


М'яка ступінь тяжкості СГСЯ маніфестує відносно звичайні сиптоми і включає:

 

  • відчуття дискомфорту в нижній частині живота;
  • м'яка нудота;
  • блювота;
  • діарея;
  • здуття живота (спостерігається аж до третини циклів ДРТ).


Поява симптомів зазвичай відбувається скоро після овуляції (у циклах суперовуляції) або після отримання ооцитів в циклах КСЯ, але можуть появитися з затримкою.


Прогресія ускладнення циклів ДРТ визнається, коли симптоми зберігаються, погіршують загальний стан, або добавляється асцит, який можна встановити по збільшенню об’єму живота (обхват) або оцінк на УЗД.

 

Тяжка стадія проявляє себе, коли біль супроводжує один або більше з наступних симптомів:

 

  • швидке наростання ваги;
  • напружений асцит;
  • нестійкість гемодинаміки (ортостатична гіпотонія, тахікардія);
  • затруднене дихання (тахіпнея);
  • прогресивна олігурія;
  • лабораторні відхилення від норми.


Гіпотонія є результатом виходу з кровотоку багатої на протеїни рідини і зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК), олігурія, анурія через зменшену ниркову перфузію в наслідок зменшення ОЦК, асцит a також компрометація функції легенів через підняття діафрагми чи гідроторакс. В результаті гемоконцентрації збільшується ризик тромбоемболії, зменшення периферійного кровотоку і втрата активної діяльності завдяки розтягуванню живота і болю. Небезпечне для життя ускладнення СГСЯ включає ниркову недостатність, дорослий дихальний дістрес синдром (adult respiratory distress syndrome - ARDS), кровотеча внаслідок апоплексії яєчників і тромбоемболізм.

 

Ведення пацієнток

 

СГСЯ легкої тяжкості

 

Пацієнтки з маніфестацією СГСЯ м'якого ступеню тяжкості можуть лікуватися на амбулаторній основі. Лікування зазвичай вимагає лише призначення пероральних аналгетиків і контроль відносно симптомів розвитку захворювання. Сексуальних контактів краще уникати, оскільки це може викликати болі і збільшити ризик розриву яєчників.

 

СГСЯ середньої тяжкості


Лікування СГСЯ середнього ступеню тяжкості вимагає більш сильних аналгетиків. Пацієнтів фактично все ще можна вести і контролювати на амбулаторній основі, але вони вимагають обережнішої оцінки, що включає часті медичні огляди і УЗД (щоб виявити збільшення асциту), щоденні виміри ваги, серійні лабораторні визначення гематокриту, електролітів і креатиніну в сироватці крові. Істотно проводити ретельний моніторинг, включати як мінімум щоденний огляд, щоб не пропустити прогресію до більш тяжкої стадії.


Рекомендації для пацієнток включають:

 

  • Вживання рідини не менше 1 літра за день; перевагу варто віддати комерційній мінеральній воді з електролітами;
  • Яєчники - значно збільшені, тому потрібно уникати напруженої фізичної діяльності, оскільки зростає ризик перекрута яєчників. Легке фізичне навантаження потрібно обмежити. Строгий постільний режим не доцільний із-за ризику тромбоемболії.
  • Щодня відмічати вагу і об'єм виділеної сечі. При добавці ваги більше 800 грамів за день або зменшення виділеної сечі вимагають негайного повторного медичного огляду, УЗД і лабораторна оцінка гематокріту, електролітів і креатині ну в сироватці крові.
  • Вагітні з СГСЯ повинні контролюватися дуже ретельно, тому що мають великий ризик розвитку тяжкої стадії. Це особливо стосується тих, хто приймає препарати, які стимулюють підвищення концентрації ХГ в сироватці крові.
  • У циклах ДРТ при появі при знаків СГСЯ необхідно вважати правилом кріоконсервацію всіх ембріонів і відтермінування ЕТ до подальших циклів після того, як симптоми цілком зникнуть. Хоча ЧНВ при використанні кріо- ембріонів загалом трохи нижча, ніж при ЕТ свіжих ембріонів, цей підхід значно зменшує ризик розвитку тяжкої стадії СГСЯ без суттєвого зменшення ЧНВ за цикл.
 

Тяжка стадія СГСЯ


Тяжка стадія СГСЯ не виключно, але дуже часто вимагає госпіталізації. Госпіталізація потрібна через виражені симптоми, потребу в знеболюючих препаратах     і необхідності догляду за дорослою людиною, підтримки і допомоги з турботою за дитину.


Для ретельного моніторингу і досить агресивного лікування при наявності виражених симптомів більшість жінок з тяжким СГСЯ потребують госпіталізації. Жоден симптом - не є абсолютною вимогою, але коли присутні один або більше з наступних симптомів, потрібно розглядати необхідність госпіталізації:

 

  • Сильний біль в животі або очеревинні;
  • неподатлива нудота і блювота, що перешкоджають прийому їжі і запобігає їжі і адекватних рідин;
  • виражена олігурія або анурія;
  • напружений асцит;
  • задишка або тахіпнея;
  • гіпотонія (відносно базових дан их), запаморочення, або непритомність;
  • тяжкий імбаланс електролітів (гіпонатріемія, гіперкаліемія);
  • гемоконцентрація;
  • аномальні тести функції печінки.


Лабораторні дані, отримані у жінок з тяжкою стадією СГСЯ, включають:

 

  • гемо концентрацію (геатокріт > 45%);
  • лейкоцитоз (лейкоцитів > 15,000);
  • нестійкість електролітів (гіпонатріемія: натрій < 135 mEq/L; гіперкаліемія: калій >5.0 mEq/L);
  • підвищені ферменти печінки;
  • знижений кліренс креатиніну (креатинін сироватки крові > 1.2; кліренс креатиніну <50 mL/min).


Рекомендації для оцінки і моніторингу госпіталізованих з СГСЯ включають наступне:

 

  • описувати загальний статус (кожні 2-8 годин, в залежності від клініки);
  • вага (записувати щодня);
  • повний медичний огляд (щодня, уникаючи бімануального огляду яєчни ків із-за ризику розриву яєчників;
  • окружність живота (на рівні пупка, записувати щодня);
  • моніторинг випитої і виділеної рідини (щодня, або частіше, якщо потрібно);
  • УЗД (асцит, розміри яєчників), повторно в міру необхідності, щоб контролювати ситуаціжю і, по мірі необхідності, робити парацетез;
  • рентгенографія грудної клітки і eхокардіограма (коли підозрюється плевральне або перикардіальне виявлення рідини), повторювати в міру необхідності;
  • оксіметрія (для хворих з симптомами легеневої недостатності);
  • повний аналіз крові (щодня, або частіше, оскільки потрібно контролювати ОЦК);
  • креатинін сироватки крові або кліренс креатиніну, питома вага сечі (повторювати в міру необхідності);
  • ферменти печінки (повторювати в міру необхідності).


Надзвичайно важливо у госпіталізованої пацієнтки с тяжкою формою СГСЯ проводити детальну повторну оцінку функції органів і систем. Скарги на посилення болю в животі і розтягування вимагають особливої уваги, тому що біль і асцит можуть легко маскувати розрив яєчників і гостру внутрічеревну кровотечу. Регулярна клінічна і лабораторна оцінка забезпечують засоби контролю за прогресуванням хвороби, оцінкою відповіді на лікування, і настання розрішення процесу.

 

Контроль рідини


Госпіталізовані пацієнтки вимагають інтенсивного контролю об’єму циркулюючої крові (ОЦК), розглядати збільшення судинної проникності, яка супроводжує тяжку форму СГСЯ. Треба ретельно контролювати функцію нирок і легенів. Вказівки щодо контролю рідини у пацієнток, госпіталізованих із тяжкою формою СГСЯ, включають наступне:

 

  • Строгий моніторинг випитої і виділеної рідини з сечею, поки не покращаться симптоми або налагодиться діурез;
  • Акуратно реєструвати кількість випитої рідини і обмежуватися необхідною кількістю, аби пацієнтка відчувала комфорт;
  • Початкова гідратація потребує багато рідини  (500-1,000 mL). З того часу рідини мають давати розумно, в необхідному об'ємі, аби забезпечити адекватне виділення сечі (> 20-30 mL/h) і відновлення гемоконцентрації. П'яти процентна глюкоза в фізіологічному розчині має перевагу через гіпрнатріемію. Найвищий пріоритет має нормалізація гіповолемії, гіпотонії і олігурії. Введення надлишку рідини може сприяти збільшенню асциту.
  • Альбумін (25%) в дозах 50-100 г, вводиться через 4 години і повторюється з інтервалом  4-12 годин по мірі необхідності. Взагалі, альбумін вважається кращим замінником плазми, проте не меншу цінність має свіжезаморожена плазма. Декстран краще всього допомагає уникнути розвитку дихального дистрес синдрому дорослих (ARDS).
  • Лікування з сечогінними засобами (наприклад, furosemide, 20 мг), може розглядається після того, як був відновлений адекватний внутрішньосудинний об'єм (гематокріт < 38 %). Передчасне або надмірно фанатичне використання сечогінних засобів може погіршити гіповолемію і гемо концентрацію, таким чином збільшуючи ризиктромбоемболії.
  • Внутрішньовенне введення рідини має бути скороченою і збільшене пероральне вживання рідини, коли є свідчення, що синдром вщухає, покращуються симптоми і стає жвавим діурез.
  • Гіперкаліемія асоційована з ризиком порушення серцевого ритму. Лікування включає міри по переміщенню калія у внутріклітинний простір (інсулін і глюкоза, бікарбонат натрія) або захищають серце від впливу піднятих калієм рівнів (глюканат кальцію). Бажана консультація досвідченого кардіолога.
 

Парацентез


Парацентез під контролем УЗД показаний у пацієнток з асцитом, який заподіює пекучий біль в животі, ставить під загрозу функцію легенів (наприклад, тахіпнея, гіпоксія, гідроторакс), або олігурія, яка не покращується з відповідним введенням рідини. Під контролем УЗД можливий трансвагінальний або трансабдомінальний підхід. Який оптимальний об'єм рідини потрібно видалити за одну спробу і за який інтервал часу, не встановлено. Встановлено, що у літніх хворих з асцитом внаслідок злоякісного новоутворення швидке видалення великих об'ємів aсцитичної рідини може запустити небезпечні компенсаторні переміщення рідини. Ризик таких ускладнень у молодих, практично здорових жінок з СГСЯ не великий. Проте, розумно видаляти рідину повільно, з ретельним моніторингом реакції пацієнтки на процедуру. Можливо, для адекватної функції нирок і легенів потрібно проводити серію парацентезів. Виражений асцит може асоціюватися з гідротораксом, як правило, частіше всього справа. Paracentesis загалом у При вираженому гідротораксі вирішальну роль відводять торакоцентезу.


Тромбоемболія - небезпечне для життя ускладнення тяжкої форми СГСЯ і потребує проведення гарантованих профілактичних заходів. Рекомендується інтенсивна інфузійна терапія, потрібно серйозно розглядати профілактичне введення гепарину (5,000 МО кожні 12 годин).


Для профілактики тромбоемболічних ускладнень, ниркової, або легеневої недостатності потрібна інтенсивна терапія. Ниркову недостатність може попередити введення низьких доз допаміну (0.18 mg/kg/h), який розширить ниркові судини і збільшить циркуляцію крові в нирках. Необхідний контроль центрального венозного тиску, і навіть може бути потреба короткострокового діалізу, штучна вентиляція легенів. Пацієнтки з тяжкою формою СГСЯ можуть вимагати хірургічного втручання у випадках перекруту яєчників, розриву кісти яєчника з внутрішнім крововиливом, або з ектопічною вагітністю. Це представляє унікальний випадок для анестезіолога, хто повинен бути ознайомлений з патофізіологією синдрому і має бути підготовленим, аби мінімізувати включення додаткових ризиків.

 

Профілактика


Ключі до запобігання СГСЯ - досвід з проведенням КСЯ і розпізнаванням факторів ризику для розвитку СГСЯ. Режими КСЯ і індукції овуляції потрібно надзвичайно індивідуалізувати, ретельно контролювати і використовувати мінімальні дози і тривалість необхідної терапії гонадотропінами, аби досягти терапевтичної мети. Обережність показана, коли присутній будь-який з наступних індикаторів збільшення ризику СГСЯ:

 

  • концентрація естрадіолу перевищує рівень 2,500 pg/mL;
  • поява великої кількості фолікулів проміжної ланки по величині (10-14 mm);
  • швидке зростання концентрації естрадіолу в сироватці крові.


Значно зменшити ризики СГСЯ може відмова від подальшого стимулювання гонадотропінами і відміна введення тригерної дози ХГ, поки рівень естрадіолу стабілізується, або знизиться. Спостереження свідчать, що такий "дрейф" не впливає несприятливо на результати циклів IVF, якщо це не перевищує 3 днів.


Центральну роль в розвитку СГСЯ очевидно відіграє ХГ, тому рекомендуються нижчі дози ХГ (наприклад, 5 000 МО проти стандартної дози 10 000 МО). Альтернативно, щоб стимулювати ендогенний пік ЛГ, замість ХГ для завершального дозрівання ооцитів і викликання овуляції може вводитися ГнРГ (наприклад, leuprolide 0.5-1.0 міліграм підшкірно). Цей підхід корисний лише в циклах з довгим протоколом, або використанням антагоніста ГнРГ (наприклад, ganirelix, cetrorelix).


Для зменшення ризику СГСЯ незалежно від того, чи вводили ХГ, чи ГнРГ в середині циклу, показано введення екзогенного прогестерону (наприклад, 50 мг прогестерону внутрішньомязово, 100 мг в вагінальних свічках, або 8% вагінального гелю прогестерону, щодня) для підтримки другої фази замість додаткових доз ХГ. Коли симптоми СГСЯ з'являються навіть перед введенням ХГ, потрібно серйозно розглядати питання про анулювання циклу і менш агресивне стимулювання в подальшому циклі.


Хоча відомо, що аспірація фолікулів редукує продукцію прогестерону жовтими тілами, це не запобігає розвитку або прогресії СГСЯ в стимульованих циклах ДРТ.


Профілактичне введення 25% альбуміну (20-50 г) під час пошуку ооцитів була запропонована як засіб зменшення ризику СГСЯ, коли рівні E2 - помітно підвищені або в анамнезі мав місце епізод СГСЯ. Вивчення його ефективності дало не однозначні результати, і лікування альбуміном має ризик збільшення асциту, алергічні реакції та передачу вірусів-пріонів. Проте, недавній мета-аналіз п'яти змішаних спостережень продемонстрували, що профілактичне введення альбуміну суттєво зменшує ризик розвитку СГСЯ. Очікується, що вливання альбуміну запобігає одному тяжкому випадку СГСЯ у кожної з 18 жінок, які проходять лікування методиками ДРТ.

 

Висновки

 

  • Ключем до запобігання і ведення пацієнток з СГСЯ є досвід використання протоколів контрольованої стимуляції яєчників (КСЯ), знання патофізіології СГСЯ, врахування клінічних особливостей і факторів ризику;
  • М'які прояви СГСЯ насправді звичайні, з'являються близько до третини стимульованих екзогенними гонадотропінами циклів;
  • При погіршенні симптомів СГСЯ лікування може проводитися на амбулаторній основі, але з частим контролем і оцінкою загального стану пацієнтки;
  • Важка форма СГСЯ може бути небезпечною для життя.
  • Пацієнтки з тяжкою формою СГСЯ потребують госпіталізації.

 

Всі статті
Ми в соціальних мережах:


Наш колектив:
Показати весь колектив
Фотогалерея:
РОЗСИЛКА:

Підпишіться та отримуйте першими інформацію про наші новини, акції, спеціальні пропозиції та поради

ПІДПИСАТИСЯ
Графік роботи:
пн|вт|ср|чт|пт|сб|нд
пн: 9 00 - 17 00
вт: 9 00 - 17 00
ср: 9 00 - 17 00
чт: 9 00 - 17 00
пт: 9 00 - 17 00
сб: вихідний
нд: вихідний
Новини клініки:
Дивитися всі новини
20 листопада 2017

Інноваційні технології в акушерстві та гінекології: від науки до практики

16-17.11.2017 р. Івано-Франківським національним медичним університетом була проведена Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Інноваційні технології в акушерстві та гінекології: від науки до практики». Спеціалісти Медичного центру також поділилися власним досвідом. Детальніше
14 листопада 2017

Конгрес казахстанських репродуктологів

9-11.11.2017 відбувся IX міжнародний конгрес КАРМ "Сучасні підходи в лікуванні безпліддя. ДРТ: справжнє та майбутнє" в м. Астана, Республіка Казахстан. Детальніше
3 листопада 2017

Наукові форуми

02-03.11.2017 р. в Києві відбулися ІІІ міждисциплінарний науковий конгрес з міжнародною участю «Актуальні питання інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гінекології та неонатології» та науково-практична конференція «Гінекологічні хвороби. Чи існує незачинене вікно можливостей?». Детальніше
1 жовтня 2017

Вагінальна і лапароскопічна гістеректомія: «за» чи «проти»

25-27.10.2017 проф. І.З.Гладчук провів майстер-клас «Вагінальна і лапароскопічна гістеректомія: «за» чи «проти». Детальніше
1 листопада 2017

Створення неовагіни (штучної піхви) лапароскопічним доступом

Фахівці медичного центру проф. Олександр Юзько та лікар акушер-гінеколог Анаталій Андрієць сумісно з д. мед. н. Андрієм Григоренком (клініка «Інномед») провели унікальні реконструктивно-пластичні операції по формуванню неовагіни (піхви) виключно лапароскопічним доступом. Детальніше
10 жовтня 2017

Рак молочної залози: про що варто пам'ятати кожній жінці!

Рання діагностика раку молочної залози рятує життя! Детальніше
9 жовтня 2017

Майстер-клас з ультразвукової діагностики

07-08.10.2017 у Львові в Школі штудерної ультразвукової діагностики було проведено теоретично-практичний навчальний курс з ультразвукової ангіології «Ультразвукова ангіологія. Діагностика патології судин шиї». Детальніше
2 вересня 2017

Практичний лекторій

30.09.2017 в Києві відбувся практичний лекторій «Жіночого лікаря». Детальніше
25 вересня 2017

Пленум Асоціації акушерів-гінекологів України

21-22.09.2017 р. в м. Одесі відбулися Пленум Асоціації акушерів-гінекологів України та науково-практична конференція з міжнародною участю «АКУШЕРСТВО, ГІНЕКОЛОГІЯ ТА РЕПРОДУКТОЛОГІЯ: ОСВІТА, КЛІНІКА, НАУКА». Детальніше

Наша адреса:

Україна, м.Чернівці,
вул. В. Трепка (О. Боярка), 1а

Інше:

e-mail:reprod.cv@gmail.com

Контактні телефони:

тел./факс:+38 (0372) 58 55 11 тел./факс:+38 (0372) 90 92 00 моб.:+38 (066) 630 40 50 моб.:+38 (096) 404 04 05 моб.:+38 (093) 060 33 64

Copyright © 2007-2017, Медичний центр лікування безпліддя

Ліцензія МОЗ України АВ № 554346 від 30.08.2010 р.

Сайт розроблено в Студії COM.CV.UA

Розробка віртуального 3д туру - 3д.укр

карта сайта
phone
close

Зателефонувати Вам?

Наш фахівець зв'яжеться з Вами найближчим часом!

Для замовлення дзвінка, будь ласка, заповніть форму і натисніть кнопку Замовити дзвінок

person
phone