Запитання спеціалісту
Записатися на прийом
+38 (0372) 58-55-11
всі контакти
UA
НАМ 20 РОКІВ
Записатися
на прийом
Запитання спеціалісту

+38 (0372) 58-55-11 +38 (066) 63 04 050

+38 (0372) 90-92-00 +38 (096) 40 40 405

+38 (093) 06 03 364

м. Чернівці, вул. В. Трепка (О. Боярка), 1а

ДІАГНОСТИЧНІ ПРОЦЕДУРИ

 

Чоловіки

 

  • Аналіз сперми
  • Оцінка функції сперміїв
  • Тест на здатність сперміїв до міграції
    Акросомная реакція
    Тест на гіпоосмотичне набухання
    Тест на здібність до проникнення в ооцит
  • Імунологічні, мікробіологічні, ендокринологічні дослідження
  • Урологічні дослідження
    Біопсія яєчок
    Вазографія
    Варикоцеле
  • Сексуальні порушення або порушення еяколяції
  • Генетичні дослідження

 

Жінки

 

  • Базальна температура тіла (BTT)
  • Гормональні тести
  • Цитологічні дослідження вагіни
  • Цервікальні зміни
  • Біопсія ендометрія
  • Ультразвукове дослідження
  • Мікробіологічні і серологічні дослідження
  • Гістеросальпінгографія (ГСГ)
  • Гістероскопія
  • Лапароскопія
  • Тубоскопія
  • Пост-коїтальний тест (ПКТ)
  • Тест на проникність для сперміїв ін  вітро
  • Імунологічні дослідження:
    Наявність антитіл до сперміїв
    Наявність антитіл до яєчників
    Наявність антитіл до фосфоліпідів
    Тест на гістосумісність
    Цитогенетичні дослідження
    Психологічна оцінка
  • Короткий опис діагностичних процедур

 

ЛІКУВАЛЬНІ МЕТОДИКИ

 

Чоловіки

 

  • Стимулювання сперматогенезу і функції сперми за допомогою медикаментозної терапії
  • Гормони
  • Інші лікарські препарати
  • Стимулювання сперматогенезу і функції сперми за допомогою хірургічних методів
  • Стимулювання сперматогенезу і функції сперми іншими методами
    Зміни стилю життя
    Зміни навколишнього середовища
  • Відновлення транспортування і накопичення сперми
    Вазовазостомія
    Вазоепідідімостомія
    Штучне сперматоцеле
    Мікрохірургічна аспірація сперми і допоміжна репродукція
  • Терапія, направлена на антитіла до сперми
  • Іммуносупресія
  • Допоміжні репродуктивні технології
  • Терапія із застосуванням презерватива
  • Лікування порушень ерекції (імпотенція) як причини безпліддя
  • Медикаментозне лікування
  • Хірургічне лікування
  • Психологічна допомога
  • Лікування порушень еякуляції як причини безпліддя
    Лікування недостатності еякуляції
    Лікування передчасної еякуляції
    Лікування ретроградної еякуляції
  • Лікування порушень овуляції
    Довгострокове лікування
    Короткострокова стимуляція яєчників
  • Лікування хірургічними методами
    Лапароскопія
    Мікрохірургія
    Макрохірургія
    Хірургічне лікування СПКЯ
    Лазерна хірургія
    Ультразвукова аспірація кіст яєчників
  • Допоміжні методи репродукції
    Запліднення ін вітро (ЗІВ) і ембріотрансфер (ЕТ)
    Перенесення гамет, зигот і ембріонів у маткові труби
  • Процедури допоміжних методів репродукції
    Зменшення числа ембріонів
    Допоміжна репродукція з використанням донорських ооцитів і ембріонів
    Сурогатне материнство
    Терапевтична інсемінація
    Кріоконсервація гамет і ембріонів

 

ДОСЛІДНИЦЬКІ І ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИКИ ПОВ'ЯЗАНІ З гаметами І ЕМБРІОНАМИ

 

У 1989 році на 6-му щорічному з'їзді Європейської Спілки Репродукції і Ембріології Людини (ESHRE) був створений комітет з розробки переліку рекомендацій, що роз'яснюють "характер, показання для застосування і фактори ризику, пов'язані з процедурами, які використовуються в репродуктивній медицині і науці, в клінічній практиці, або в дослідженнях". До комітету увійшли дев'ять членів ESHRE (шість клініцистів і троє учених): Н.М.Веiег (Німеччина), Р.Devroey (Бельгія), В.Kjessler (Швеція), А.McLaren (Великобританія), J.Montagut (Франція), E.Mullеr-Tyl (Австрія), В.С. Таrlatzis (Греція), D.Wittingham (Великобританія).


Цей комітет, очолюваний Б.Кесслером, кілька разів збирався для обговорення різних пропозицій, представлених на розгляд кожним з його членів. Кожен рукопис був ретельно вивчений, і потім, після внесення необхідних поправок і проведення консультацій, Голові, Б.Кесслеру, було дано остаточне право об'єднати в одне ціле коментарі і думки членів Виконавчого комітету ESHRE.


Комітет прийняв декілька принципів, які повинні були служити основою для розробки першого проекту. Один з цих принципів стосувався обговорення етичних аспектів, чого, на думку комітету, слід уникати, оскільки "будь-яке рішення з морального або етичного питання базується на оцінках, прийнятих в суспільстві, а також особових оцінках ... Навіть чесні спроби ухвалювати етичні рішення на основі всього об'єму знань і при строгому дотриманні гуманістичних принципів не змогли привести до розробки висновків, керуючись якими можна було б ухвалити рішення, чи є дана подія етично прийнятною або морально недозволеною". По суті, читачам пропонується зробити власні висновки відносно того, що є етично виправданим, а що ні.


У першому проекті документа, комітет обмежив себе "класифікацією" різних методик, як клінічних, так і експериментальних, з професійної точки зору, незалежно від будь-яких юридичних, релігійних або філософських обмежень. Створена з урахуванням цього система ділить всі методи на 4 категорії:

 

  • А – прийнятні
  • Е - емпіричні
  • R - дослідницькі
  • NА - неприйнятні методи

 

Всі методи і методики, прийняті для загального застосування і використання в клінічній практиці відповідно до існуючих наукових і практичних даних, були віднесені до розряду "прийнятних". Методи, які були визнані емпірично корисними, були віднесені до "емпіричних". Ці методи повинні одержати подальше наукове обгрунтування, перш ніж зможуть бути віднесені до "прийнятних". Методи, віднесені до категорії "R", тобто "дослідницькі", містять в собі етичний конфлікт, який повинен розглядатися відповідними комітетами з етики перед тим, як ці методи будуть прийняті або використані в клінічній практиці. В заключній частині Комітет детально описав причини, по яким частина методів віднесена до категорії "неприйнятних". Комітет не давав вичерпного опису всіх перерахованих методів і прийомів, а тільки надав інформацію, яка повинна допомогти людям вирішити для себе питання про те, наскільки адекватна дана класифікація.


Перший проект Рекомендацій був опублікований в 1990 році в інформаційному бюлетені ESHRE (Focus on Reproduction, 1, 10-38) і розподілений серед його членів.


Три роки опісля, на 42-му з'їзді Виконавчого Комітета ESHRE було вирішено переглянути ці рекомендації з тим, щоб відобразити в них останні досягнення науки і медицини у області репродукції. Для перегляду тексту і внесення змін був створений невеликий ревізійний комітет. У цей комітет увійшли: Р.G.Crosignani (Італія), Р.Devroey (Бельгія), Н.Evers (Нідерланди), В.С. Таrlatzis (Греція), А.Van Steirteghem (Бельгія) і J.R.Zorn (Франція).


Ревізійний комітет під керівництвом А.Van Steirteghem засідав протягом двох днів в серпні 1994 року, і цей документ є результатом тих обширних дискусій, що відбулися на цьому засіданні.
Основна частина залишилася незмінною, але комітет зробив декілька доповнень, що стосуються нових технологій і розробок в цій області. Крім того, до нової редакції не увійшла система класифікації по категоріям, що було зроблено для полегшення читання тексту документа, а також виходячи з припущення, що опис різних методик красномовно говорить саме за себе.

 

Завдання Європейської Спілки Репродукції і Ембріології Людини (ESHRE) полягає в тому, щоб сприяти придбанню знань, що стосуються станів і процесів, ведучих до відтворення потомства або передуючих цьому, і знань про розвиток людини. Воно також прагне сприяти подальшому розвитку і використанню відповідних медичних технологій, як для того, щоб допомогти безплідній подружній парі, так і для того, щоб уникнути небажаних вагітностей.


Природно, що професійна спілка, якою є ESHRE, прагне визначити характер, свідчення для застосування і ризик, пов'язаний з процедурами, які використовуються в репродуктивній медицині і науці або в клінічній практиці чи дослідженнях. З цією метою ESHRE створений Комітет оцінки клінічних і лабораторних методів цих технологій, що засновані на наукових даних і враховує їх ефективність і безпеку. Через певний час буде потрібна чергова переоцінка цих методів.


Мета цього документа полягає у тому, щоб виробити рекомендації, що стосуються практичних методів репродуктивної медицини, включаючи методи пренатальної діагностики, які з професійної точки зору можна розглядати як такі, що узгоджуються із сталою медичною практикою. Ці вказівки можуть допомогти керівним інстанціям сформулювати свою власну правову, етичну, економічну і соціальну політику відносно репродуктивної медицини і науки. Більш того, ці професійні оцінки методів можуть допомогти професійним товариствам, релігійним общинам і простим людям, а також лікарям і ученим зробити свої власні етичні висновки і знайти розумний баланс між прийнятною користю і перевагами, і неприйнятними наслідками, які можуть відбутися в результаті продовження робіт у області репродуктивної медицини людини.

 

Ненавмисне безпліддя: глибина проблеми


Ненавмисне безпліддя - поширена проблема. Вона спостерігається при різних ситуаціях від нормальної фертильності до стерильності, тобто безумовній нездатності до зачаття. У країнах Заходу стерильні тільки 3-5% з 10-20% подружніх пар, які стикаються з несподіваною затримкою у виникненні зачаття (Leridon, 1986). Багато хто з цих пар страждає від зниженої здатності до запліднення, і більшість з них може позбавитися цього після певного періоду часу, тривалість якого залежить від складності випадку. Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) визначає ненавмисне безпліддя як хворобу, і одне з найважливіших прав людини - право на лікування від цієї хвороби, подібно до отримання допомоги у разі необоротного анатомічного або фізіологічного відхилення. Отже, безплідна пара має право на лікування з використанням всіх засобів, доступних сучасній репродуктивній медицині. Через те, що немає чіткої клінічної і біологічної відмінності між стерильністю (непліддям) і зниженою фертильністю (безпліддям) будь-якого ступеня, в повсякденній практиці існує постійна і складна проблема балансування між дороговартісними обстеженнями, які не є необхідними, і лікуванням і ризиком марно втратити час, особливо у жінок більш старшого віку.


Вважається, що для молодої подружньої пари два роки є прийнятним терміном очікування настання вагітності, після якого має сенс починати лікування від безпліддя, за умови, що для такого лікування спочатку немає серйозних передумов. Основна причина полягає в тому, що фертильність (тобто відсоток вагітностей на один цикл) молодих подружніх пар значно варіює. Середня величина складає 25% (від 1 до 50%) при цьому відмічається асиметричний розподіл; після двох років шлюбу вагітність наступає у 80% фертильних пар (Вiggers, 1981). З інших 20% пар велика частина (52%) насправді стерильні, а фертильність тих, хто все-таки залишається фертильними, складає тільки 4% (Schwartz, 1981). Оскільки жіноча фертильність зменшується після 35 років і різко падає після 37 років (Тоner, Тауlor-Flood, 1993), із збільшенням віку подружжя термін очікування настання вагітності повинен бути зменшений.


На підставі розподілу плідності в "нормальній" популяції, нормальну фертильність можна визначити як досягнення вагітності протягом двох років за наявності регулярних статевих стосунків. Ті подружні пари, у яких протягом двох років не наступила вагітність, включають стерильних представників популяції, у яких неможливе настання природної вагітності, і всю решту представників з пониженою здатністю до репродукції (субфертильних). Разом вони складають безплідну частину популяції. Термін "стерильний" (неплідний) може відноситися як до жінки, так і до чоловіка, тоді як термін „субфертильний” (безплідний) характеризує подружню пару. Термін "нез'ясовне безпліддя" відноситься до безплідної пари, у якої при проведенні стандартних досліджень були отримані нормальні результати. Основна перемінна величина, що впливає на нез'ясовне безпліддя, є вік жінки.


Здатність до запліднення - це вірогідність досягнення вагітності протягом одного менструального циклу. Фертільность - це здатність народити живу дитину, піддавшись ризику вагітності протягом одного менструального циклу.

 

ДІАГНОСТИЧНІ ПРОЦЕДУРИ

 

Виходячи з точки зору, що відхилення результатів досліджень від норми визначає причину безпліддя, тільки якщо при подальших спостереженнях буде виявлений взаємозв'язок цих відхилень з частотою вагітності, діагностичні дослідження при безплідді можна розділити на три категорії.

  1. Зв'язок результатів деяких тестів (наприклад, аналіз сперми, дослідження прохідності маткових труб за допомогою гістеросальпінгографії або лапароскопії, лабораторна оцінка овуляції) з вагітністю, твердо встановлена. У цих випадках, якщо результати обстежень безумовно ненормальні (азооспермія, двостороння непрохідність маткових труб або ановуляція), фертильність при відсутності лікування, поза сумнівом, буде різко понижена.
  2. Результати деяких тестів однозначно не пов'язані з настанням вагітності. До них відносяться тест на проникнення сперміїв в позбавлену оболонки яйцеклітину хом'яка, посткоїтальний тест, тест на проникність церві кального слизу і аналіз сперми на антитіла. У разі відхилення результатів цих діагностичних тестів від норми подальша фертилдьність можлива без застосування терапії.
  3. Нарешті, результати деяких тестів не пов'язані з вагітністю, наприклад, дослідження ендометрія, оцінка варикоцеле і тест на хламідії. Для таких діагностичних тестів або існують дані, підтверджуючі відсутність їх взаємозв'язку з вагітністю, або подібні дослідження не проводилися.

 

Чоловіки


Аналіз сперми


При аналізі сперми досліджують кількість, морфологію, рухливість і виживання сперміїв, а також об'єм еякулята, фізичні і біохімічні характеристики сперми.


Недавно ВООЗ опублікувала опис процедур і методів, які використовуються для отримання інформації про якість сперми (ВООЗ, 1992). Межі відповідності зразка сперми чітко визначені, і використовуються багатьма авторами (Lipschultz, Hawards, 1983; Overstreet, Katz, 1987; Comhaire і ін., 1992). В даний час, крім згаданих в Посібнику ВООЗ, постійно розвиваються і проходять клінічні випробування інші тести, проте, визнано, що на сьогодні жоден тест не дає чітких критеріїв запліднюючої здатності сперміїв (Симпозіум ESHRE, Капрі, 1994; Bielsa і ін., 1994).


Може виявитися корисним комп'ютерний аналіз сперми (КАС), особливо при якісній оцінці різних характеристик рухливості сперміїв.


Кількісні і якісні ультра-морфологічні дослідження різних частин сперміїв можуть бути виконані за допомогою скануючої і електронної мікроскопії.

 

Оцінка функції сперміїв


Зважаючи на слабкий взаємозв'язок між звичайними параметрами сперми і запліднюючою здатністю даного зразка сперми,  розроблені біологічні тести, що дозволяють оцінювати здатність спермія до проникнення в ооцит, і оцінювати його характеристики в біологічному контексті.


Тести на здатність сперміїв до міграції


Пост-коїтальний тест (ПКТ) дозволяє оцінити здатність спермія до проникнення через цервикальний слиз, а також оцінити фактичну частоту і ефективність статевого акту. Необхідно відзначити, що ПКТ не може замінити аналізу сперми.


Тести на проникність слизу ін вітро використовуються як доповнення до ПКТ. За допомогою цих тестів оцінюють здатність сперміїв проникати в цервикальний слиз ін вітро. Як контроль можна використовувати стандартизований людський або слиз корів.


Тести на виживаємість сперміїв  ставлять для  визначення рухливості сперміїв в живильному середовищі протягом певного періоду часу.


Акросомная реакція


Функціональна цілісність акросом може бути перевірена за допомогою потрійного забарвлення, імунофлуорисцентного фарбування або за допомогою оцінки рівнів акрозина. У звичайній клінічній практиці визначення рівня акрозина не використовується, оскільки цей метод вимагає додаткової перевірки.


Тест на гіпоосмотичне набухання (ГОНТ)


Тест проводиться з метою визначення частки сперміїв з непошкодженою і функціонуючою клітинною мембраною (Van der Ven і ін., 1986). Тест поки залишається експериментальною методикою, необхідне подальше обгрунтування його ефективності.

 

Тести на здатність проникати в ооцит


Тест на проникність зрілої яйцеклітини хом'ячка (ПЯХТ). Вважається, що здатність людських сперміїв зливатися з мембранами позбавлених оболонки ооцитів хом'ячка характеризує акросомну реакцію і здатність сперміїв до злиття. В даний час не можна з точністю стверджувати, що існує чіткий взаємозв'язок між здатністю людських сперміїв проникати через мембрану ооцита хом'ячка і дійсною вірогідністю зачаття для даної подружньої пари. (Ausmanas і ін., 1985).


Неmizona аналіз. Як і у випадку з іншими функціональними тестами для сперми, за допомогою даного тесту досліджують здатність сперміїв до зв”язку з прозорою оболонкою яйцеклітини людини, проте його цінність, як клінічного методу дослідження, потребує подальшого підтвердження (Burkman і ін., 1988).


Запліднення ооцитів ін вітро. Оскільки в даний час не існує єдиної перемінної, достатньої для прогнозування вірогідності запліднення, не існує і пояснення нездатності деяких подружніх пар до запліднення. Для визначення потенціалу запліднення подружніх пар можна скористатися тестом на запліднення ін вітро (ЗІВ) ооцитів людини. Тести перехресного запліднення зрілих яйцеклітин з використанням донорських сперміїв можуть використовуватися за умови, що подружній парі було надано необхідне консультування, і вони дали згоду на цю процедуру.


Імунологічні дослідження. Привести до безпліддя може також наявність великої кількості антитіл до сперміїв в спермальній плазмі (Eggert-Kruze і ін., 1991,1993; Kremer, Jager, 1992). Антитіла до сперміїв можуть бути визначені в спермальній плазмі, сироватці крові або на самих сперміях. Визначенню і ідентифікації антитіл сприяє застосування різних методів аналізу з використанням імуногранул, або реакцій із змішаними антиглобулінами, радіоактивно міченими антиглобулінами, методів імунофлуорисцентного і твердофазного імуно-ферментного аналізу (ТІФА). Проте результати аналізів не завжди легко інтерпретувати і не завжди їх можна чітко співвіднести з вірогідністю настання вагітності.


Мікробіологічні дослідження.


Культивування сперми і інші мікробіологічні дослідження проводяться у випадках симптоматичних хвороб, або коли при аналізі сперми виявляють лейкоспермію.


Ендокринологічні дослідження


Відповідні дослідження, направлені на виявлення гіпогонадізму, азооспермії і крайньому ступенюолігозооспермії, включають визначення концентрації фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і тестостерона в сироватці крові і, при необхідності, динамічні тести на взаємодію в межах гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи.

 

Урологічні дослідження

 

Біопсія яєчок


Основним показанням для цієї процедури є азооспермія або серйозна олігозооспермія у пацієнтів, у яких збережено принаймні одне яєчко нормального розміру і підтримується нормальний рівень ФСГ. На додаток до цього, за допомогою біопсії яєчок можна отримати прогностичну інформацію про можливості застосування інтрацитоплазматичної ін'єкції одного спермія в ооцит (ІКСІ) з використанням тестикулярних сперміїв.


Вазографія


Ця методика дозволяє виявити і визначити положення гаданої непрохідної ділянки. Звичайно виконується під час операції, призначеної з метою хірургічної корекції.


Варикоцеле


Клінічне дослідження, в поєднанні з термографією, Доплерівським дослідженням потоку крові або венографією, дозволяють поставити діагноз варикоцеле. Венографія є інвазивною процедурою, і її слід проводити тільки в певних окремих випадках.


Сексуальні порушення або порушення еякуляції


Необхідно зібрати ретельний анамнез і при необхідності провести клінічне та психологічне обстеження. Повинні бути виключені можливі анатомічні, неврологічні і фармакологічні причини. У випадках азооспермії (недоліку насінної рідини) як перший діагностичний тест слід визначити наявність сперміїв в сечі. Можна також виконати еректометрію і функціональний тест з папаверіном.


Генетичні дослідження


Дослідження каріотипу рекомендується проводити у випадках невиясненої азооспермії або серйозній олігоастенотератозооспермії, а також у подружніх пар з тривалим  безпліддям не виясненого генезу, якщо в сімейному анамнезі є вказівки на структурні хромосомні аномалії. При природженій двосторонній відсутності сім'явивідних протоків необхідно досліджувати обох партнерів на предмет мутацій муковісцедозу (Anguiano i ін., 1992; Gervais і ін., 1993; Osborn і ін., 1993).

 

Жінки


Базальна температура тіла


Протягом багатьох років момент овуляції визначали пo змінах базальної температури тіла (БTT), які викликаються секрецією прогестерону. БTT слід вимірювати принаймні протягом 2-3 місяців. Не дивлячись на те, що в деяких дослідженнях показано, що вимірювання БBT не є дуже точним методом визначення часу овуляції і оцінки функціонування жовтого тіла, на першому етапі обстеження цей підхід все ще залишається найдешевшим і найбільш зручним підходом, що дозволяє визначити час створення і тривалість існування жовтого тіла.


Гормональні тести


Визначення рівня різних гормонів в біологічних рідинах є визнаним методом оцінки взаємодії органів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. Проводяться вимірювання базальних концентрацій або динамічні тести, які дозволяють оцінити реакцію яєчників та гіпофіза на дію гонадотропін резізінг гормона (ГнРг), тіреотропін-релізінг гормону (TтРг) і кломіфена. Зокрема, цінна інформація відносно овуляції і функціонування жовтого тіла може бути одержана в результаті визначення концентрації прогестерону в сироватці крові в середин лютеїнової фази.


Цитологічне дослідження піхви


Дослідження цитології піхви, яке раніше використовували як показник функціонування яєчників, в даний час вважається застарілим методом в порівнянні з сучасними дослідженнями, такими як гормональний аналіз і ультразвукове дослідження.


Цервикальні зміни


Послідовні зміни в церви кальному каналі, як і зміни кількості і якості цервікалькою слизу, відбуваються під впливом естрогену і прогестерону. Вони є симптоматичними маркерами гормональних змін на протязі менструального циклу, особливо в період, перед овуляцією. Цервикальні і зміни також використовуються як клінічний показник при індукції овуляції. Ці зміни не можуть бути єдиним критерієм, їх слідує розлядати тільки в комплексі з результатами інших досліджень.

 

Біопсія ендометрія


Сучасні методики дозволяють одержати зразки ендометрія, доставляючи лише невеликі незручності пацієнтці. Присутність секреторного ендометрія неспростовно доводить лютеїнізацію. В теперішній час береться під сумнів достовірність і клінічна цінність методу, у відповідності до якого на підставі стану ендометрія, згідно з критеріями, описаними Noyer і ін. (1950) і Dallenbach-Hellweg 1971), оцінювали функцію жовтого тіла. Доведено, що біопсія ендометрія може дати цінну інформацію при діагностиці внутрішньоматкових запальних станів.


Ультразвукове дослідження (УЗД)


При проведенні УЗД використовують абдомінальний або вагінальний датчики. В даний час ультразвукові дослідження стали незамінними в щоденній практиці, де вони застосовуються для анатомічної і функціональної оцінки стану репродуктивної системи. УЗД також є обов'язковим компонентом моніторингу при стимуляції яєчників. Розглядається питання про цінність доплеровської ехографії, при якій вимірюють інтенсивність потоку крові в системі геніталій.


Мікробіологічні і серологічні випробування


Мікробіологічні і серологічні тести використовуються при дослідженні причин безпліддя і звичних викиднів. З урахуванням можливого народження дитини в результаті лікування безпліддя, Комітет рекомендує при всіх дослідженнях проводити після консультації аналіз на наявність антитіл до вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ). Крім того, перед тим, як приступити до процедур допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) рекомендується провести аналіз на наявність вірусів гепатиту В і С у обох партнерів. Не дивлячись на те, що інфекційні агенти часто розглядаються як етіологічний чинник безпліддя і звичних викиднів, безумовних доказів причинного зв'язку не існує.


Гистеросальпінгографія


Гистеросальпінгографія (ГСГ) може бути проведена на початку фолікулінової фази, після припинення менструальної кровотечі; вона корисна при дослідженні порожнини матки, для вивчення морфології і прохідності маткових труб. ГСГ незамінна для визначення характеру патологій матки, таких як диетилстільбестрольний синдром (ДЕС) або захворювань проксимального відділу маткових труб. Поскільки є повідомлення про отримання за допомогою ГСГ помилкових негативних або позитивних результатів, подальше дослідження прохідності маткових труб може бути виконано за допомогою лапароскопії. Як додатковий метод діагностики прохідності проксимального відділу маткових труб можна використовувати метод ретроградного введення в труби канюлі під контролем рентгенографії.

 

Гистероскопія


Гистероскопія дає цінну інформацію при діагності і лікуванні внутрішньоматкових порушень.


Лапароскопія


Лапароскопічне обстеження тазових органів широко використовується при дослідженні причин безпліддя. У діагностичних цілях вона може бути доповнена введенням фарбника в труби, біопсією яєчника або органів черевної порожнини. В даний час з використанням лапароскопії виконуються як невеликі, так і складні хірургічні маніпуляції.


Тубоскопія


Тубоскопія може бути проведена під час лапароскопії або при використанні ретроградного трансцервікального доступу, в поєднанні з гістероскопією або у відсутність її. Обидва методи в даний час проходять етап клінічної оцінки.


Пост-коїтальний тест (ПKT) дозволяє оцінити здатність спермія до проникнення через цервикальний слиз, а також оцінити фактичну частоту і ефективність статевого акту. Необхідно відзначити, що ПКТ не може замінити аналізу сперми.


Тест на проникність для сперміїв ін вітро


Цінна інформація може бути одержана за допомогою тестів на проникнення сперміїв (ПСТ), при проведенні яких використовується стандартизований цервікальний людський або слиз корів (ВООЗ, 1992). Проведення ПСТ особливо показано, коли ПКТ показав відхилення від норми, проте він не може повністю замінити ПКТ.


Імунологічні дослідження


Наявність антитіл до сперміїв. Антиспермальні антитіла (АСАТ) можуть бути визначені безпосередньо в сироватці і виділеннях з геніталій (цервікальному слизу і плазмі насіннєвої рідини). Тест на контакт сперми і цервикального слизу з використанням слизу і сперміїв партнерів і еталонних зразків, дозволяє непрямим методом визначити, у кого з партнерів, чоловіка або жінки, є АСАТ. Якісне і кількісне визначення АСАТ може бути проведено за допомогою тестів аглютинації сперми (ВООЗ, 1992), тестів на імобілізацію і цитотоксичність (Husted, Hjort, 1975) і за допомогою імунофлуорисцентного.


Наявність антитіл до яєчників


Передчасне виснаження яєчників у деяких пацієнток є наслідком наявності антитіл до яєчників (АЯ). Ці антитіла можуть бути визначені в сироватці за допомогою специфічних методик, які в даний час проходять оцінку.

 

Наявність антитіл до фосфоліпідів. Настання і успішне протікання вагітності може ускладнитися у жінок з аутоантитілами, особливо до фосфоліпідів, наприклад, кардіоліпіну. Недавно показано, що антитіла, що можливо діють проти фосфоліпідів, фосфосерина та фосфоетаноаміна, зменшують вірогідність імплантації і настання вагітності після ЗІВ, і цій дії можна протидіяти, призначаючи гепарин і аспірин під час фогікулінової фази в циклах, в яких проводиться стимуляції яєчників (Sher і ін., 1994).


Тест на гістосумісність


Роль, яку грають в репродукції людини різні імунологічні чинники (антигени лейкоцитів людини), викликає полеміку серед фахівців.


Цитогенетичний аналіз


Хромосомний аналіз показаний при первинній або вторинній аменореї у жінок з підвищеним рівнем ФСГ в сироватці крові, при передчасному виснаженні яєчників, тривалому безплідді неясного генезу і при звичних викиднях.


Психологічна оцінка


Психологічні чинники роблять вплив на репродукцію і безпліддя. Отже, деяким безплідним парам може бути запропонований психологічний аналіз і консультування, а парам, якм проводяться методики ДРТ, повинна бути надана психологічна підтримка.


Короткий опис діагностичних процедур


Кількість подружніх пар з порушеннями фертильності у обох партнерів більше, ніж можна було б чекати. Виходячи з цього зрозуміло, що різні подружні пари характеризується різним набором чинників, що викликають у них безпліддя і вимагають консультації з приводу безпліддя. Отже, врховуючи, що при безплідді пацієнт „парний”, існують серйозні підстави для обстеження обох партнерів, навіть в тих випадках, коли у одного з партнерів діагностовано стан, що викликає стерильність, такий як азооспермія або недостатність (згасання) функції яєчників. При оцінці здатності чоловіка до запліднення враховують анамнез, дані фізичного обстеження, аналіз сперми і результати інших досліджень.


Найбільш важливими вважаються три діагностичні дослідження: а); (11) оцінка овуляції за допомогою прогестерону і (ш).

 

  • аналіз сперми
  • оцінка прохідності маткових труб методом ГСГ або лапароскопії
  • оцінка овуляції за визначенням концентрації прогестерона в сироватці крові 


У конкретних випадках можуть бути проведені додаткові дослідження.

 

ЛІКУВАЛЬНІ МЕТОДИКИ


Чоловіки


Стимуляція сперматогенезу і функції сперми


Медикаментозне лікування


Було проведено лише декілька клінічних досліджень в контрольованих умовах, в рамках яких проводилося лікування різних форм чоловічого безпліддя (Crosigniani, Walters, 1994). Більшість чоловіків, що мають проблеми з фертильністю, мають олігоастенотератозооспермію (OATЗС) невідомої етіології. Способи лікування цього стану різноманітні і розроблені емпірично. О'Donovan і ін. (1993) розглянули дані всіх 72 рандомізованих клінічних досліджень, в яких спроби лікування чоловічого безпліддя приводили до настання вагітності у їх партнерок. Вони дійшли висновку, що звичайні методи лікування без використання допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) мало ефективні з погляду підвищення фертильності.


Гормони


Андрогени. Згідно з результатами трьох і двох рандомізованих перехресних досліджень із залученням 663 пацієнтів, сприятливий ефект від призначення андрогенів був відсутній. (Наrgreave і др, 1984; Наrgreave, 1989; Push, 1989).


Анті-естрогени (кломіфен, тамоксіфен). У чотирьох рандомізованих перехресних дослідженнях із залученням 303 пацієнтів не було виявлено лікувального ефекту (Ronnberg, 1980; Abel і ін., 1982; Torok, 1985; Sokol і ін., 1988). Результати перехресних досліджень необхідно обережно інтерпретувати, оскільки в них простежується тенденція до перебільшення будь-якого сприятливого ефекту.


Тестолактон. Цей гормон блокує перетворення тестостерона в естрадіол, і, таким чином, ослабляє зворотний зв'язок з гіпофізом, приводячи до підвищення концентрацій ФСГ. Які-небудь дані по дослідженням, в результаті яких у партнерки наступила вагітність, відсутні.


Дофамінергичеськіє агенти. У трьох рандомізованих перехресних дослідженнях безпліддя, зумовленого олігозхооспермією, якими були охоплені 106 чоловіків, різниця між лікувальним ефектом бромокриптина і плацебо була відсутня. (Ноvatta і ін., 1979; Ain Melk і ін., 1982; Lunglmayer і ін., 1983).

 

Гонадотропіни людини. Повідомляється, що у пацієнтів при гіпогонадотропному гіпогонадизмі лікування гонадотропіном (урінарним або рекомбінантним) ефективно відновлює сперматогенез в 80% випадків. У пацієнтів, які раніше мали азооспермію, після лікування зареєстрована нормозооспермія (Lunenfeld і ін., 1979). На думку авторів, у чоловіків з азооспермією або олігозооспермією і нормальним рівнем гонадотропінів, після курсу лікування гонадотропінами спостерігається тимчасове поліпшення якісних характеристик сперми. Які-небудь публікації з описом досліджень з контролями, що завершилися настанням вагітності, відсутні.


Гонадотропін-рілізінг гормон (ГнРг). Імпульсне призначення ГнРг гіпогонадотропним чоловікам приводить до результатів, подібними до результатів, одержаними при застосуванні гонадотропіна. Призначення ГнРг безплідним чоловікам з нормальним рівнем гонадотропінів не має будь-яких переваг. Публікації з описом досліджень, які проведені з належним чином оформлених контрольних груп і завершилися розвитком вагітності, відсутні.


Інші лікарські препарати


Калікреїн. Ефективність перорального застосування калікреїна при лікуванні безпліддя у чоловіків з ОЗС вивчали в трьох рандомізованих перехресних дослідженнях, що охопили 204 пацієнтів (Schill, 1979; Веdford, Elstein, 1981; Izzo і ін., 1984). У двох дослідженнях показано, що при застосуванні калікреїна частота вагітності вище, ніж при застосуванні плацебо (Schill, 1979, Izzo і ін., 1984), хоча в індивідуальних дослідженнях різниця не була статистично достовірною. При одночасній оцінці результатів двох досліджень в межах 95% -го довірчого інтервалу (ДІ) показаний статистично достовірний, хоча не цілком переконливий лікувальний ефект калікреїна (О'Donovan і ін., 1993).


Пентоксифіллін. Відсутні дані про настання вагітності ін віво у відповідь на пероральне призначення  пентоксифіліну.


Антибіотики. Не дивлячись на те, що дані деяких досліджень (Talbert і ін., 1987) свідчать про те, що серед чоловіків-партнерів в безплідних парах спостерігається підвищена частота захворювання простовезикулітом, в більшості випадків зв'язок причини і наслідків між інфекціями і безпліддям остаточно не встановлений. Призначення антибіотиків показано при хронічних інфекціях додаткових залоз і позитивних реакціях бактеріальних культур. Благотворного впливу антибіотиків на безпліддя не встановлено.


Інші медичні препарати. У число препаратів, де вивчали вплив на настанням вагітності, входили мультивитамины, вазодилятатори, психотропні препарати, гормони щитовидної залози, аргінін, спазмолітики і кофеїн, але благотворний ефект на безпліддя не встановлений.

 

Хірургічне лікування


Лікування варікоцеле


Етіологія порушення сперматогенезу у чоловіків з варікоцеле залишається неясною. Більш того, чоловіки з варикоцеле можуть бути повністю фертильні. У проспективному рандомізованому дослідженні показано, що рання перев'язка лівої насіннєвої вени дає можливість попередити порушення розвитку тканини яєчок і порушення сперматогенезу у хлопчиків-підлітків (Laven і ін., 1992). В трьох (псевдо)рандомізованих дослідженнях вивчена ефективність обструкції насіннєвих вен у безплідних чоловіків з варикоцеле, що пропонувалася як метод лікування безпліддя (Nilsson і ін., 1979; Baker і ін., Nieschlag і ін., 1994). Підвищення частоти настання вагітності (ЧНВ) не спостерігалося. Ці результати ставлять під сумнів ефективність вживаного в теперішній час підходу до лікування безпліддя у чоловіків з варикоцеле.

 

Інші процедури


Зміна стилю життя


Коректний аналіз життєвих факторів, які можуть грати роль в безплідді подружніх пар, провести важко. Багато чинників взаємозалежні, інші - епіфеноменальні (Wentz, 1986); відмічений? що куріння, алкоголь, стрес і висока температура негативно впливають на якість сперми (Giblin і ін., 1988), хоча їх остаточний вплив на безпліддя ще належить встановити.


Зв'язок між зниженою фертильністю і підвищеною температурою мошонки підштовхнув до розробки гіпотермічних апаратів для яєчок. Не дивлячись на те, що неприйняття цих пристосувань чоловіками стримує їх розповсюдження, деякі зміни в звичках одягатися і зниження часу перебування в умовах дії високих температур може привести до поліпшення якості сперми. Дані досліджень впливу зміни температури мошонки, які проводилися б з контролями і завершилися б настанням вагітності, відсутні.


Зміни в навколишньому середовищі


Деякі фізичні, хімічні і фармакологічні агенти можуть впливати на процес репродукції (Lunenfeld, 1984). При ретельному зборі професійного анамнезу можна визначити, чи піддавалася людина дії таких агентів на робочому місці, з тим, щоб надалі уникати контакту з цими продуктами - або за допомогою прямих превентивних заходів, або за допомогою зміни роботи. Проте, ефективність таких дій відносно безпліддя науковими методами не підтверджена.

 

Відновлення транспортування і накопичення сперми


Вазовазостомія


Вазектомія є найбільш широко вживаним методом стерилізації чоловіків. Як і в будь-якому іншому випадку, коли порушується бар'єр між кров'ю і спермою, вазектомія може привести до утворення антиспермальних ауто-антитіл.  Висока концентрація цих антитіл може служити протипоказанням для виконання анастомозу, хоча це залежатиме від типу цих антитіл. Техніка мікрохірургії дає значно кращі результати в порівнянні з макрохірургією, частота настання вагітності складає, відповідно, 46-72% в порівнянні з 19-55 % .


Вазоепідідімостомія


При непрохідності епідідімуса в результаті інфекції або пороку розвитку може бути виконана вазоепідідімостомія.


Штучне сперматоцеле


Ця методика застосовувалася в попередні роки, при відсутності насіннєвих протоків.

 

Мікрохірургічна аспірація сперміїв із придатка яєчка (MЕСА) і методики ДРТ. Як альтернатива штучному сперматоцеле, спермії відбираються з епідідімуса і використовуються в рамках програм ДРТ. У дослідженні, що проводиться в даний час, можливо, буде показано, що для процедури ЗІВ потрібне набагато менше число сперміїв. Невелике число вагітностей при використанні MЕСА зареєстровано при обструктивній азооспермії (Temple-Smith і ін., 1985; Silber і ін., 1988). Оскільки частота настання вагітності при використанні MЕСЕ і ЗІВ і перенесенні ембріона невелика, застосовують ІКСІ. При сумісному застосуванні MЕСЕ і ІКСІ вдається досягти досить високої частоти настання клінічних вагітностей (30%) (Tournaye і ін., 1994; Silber і ін., 1994).


Зайві спермії, одержані під час процедури МЕСЕ, можуть бути заморожені з подальшим відтаюванням, і таким чином, використані в наступному циклі лікування. За відсутності сперміїв з епідідімуса, вони можуть бути одержані з яєчка. Комбінація процедур ІКСІ і тестікулярної екстракції сперміїв (ТЕСЕ) дозволяє досягти збільшення частоти запліднення і ЧНВ (Devroey і ін., 1994а; Schoism і ін., 1993а,b, 1994; Silber і ін., 1995; Vanderzwalmen і ін., 1995). У разі відсутності обох насіннєвих протоків, необхідні спеціальні консультації і дослідження, направлені на виявлення фіброзно-кістозної дегенерації.

 

Терапія, направлена на АСАТ


Імуносупресія


Для зменшення рівня ізо- і аутоантитіл у пацієнтів з безпліддям імунологічної природи, використовують високі дози кортикостероїдів. У двох дослідженнях з включенням групи, що одержувала плацебо, частота настання вагітності опинилася вище в групі пацієнтів, що одержували стероїди (Нааs and Маnganiello, 1987; Неndry і ін., 1990). Проте, при розгляді переваг такого лікування необхідно враховувати важкі побічні ефекти, що виникають в деяких випадках при застосуванні високих доз стероїдів.


Допоміжна репродуктивні технології (ДРТ)


Для зменшення зв”язування імуноглобулінів з клітинами сперми під час розрідження плазми насіннєвої рідини застосовують швидке розбавлення сперми в середовищі, багатому білком. Швидке промивання з використанням повторного центрифугування або фільтрації в градієнті щільності може потім привести до виділення сперміїв, вільних від антитіл (Elder і ін., 1990). Контрольовані дослідження по використанню таких сперміїв при внутрішньо-матковій інсемінації, ЗІВ і інших методиках ДРТ, що увінчалися настанням вагітності, ще не проводилися.


Терапія із застосуванням презерватива. Контрольованих досліджень цього методу не проводилося. Більш того, цей метод обтяжливий, відстрочує вагітність на час його застосування і потребує ретельного теоретичного обгрунтування.


Лікування порушень ерекції (імпотенція) як причини безпліддя


Погляд на імпотенцію як на чисто фізіологічне порушення, в багатьох, якщо не у всіх випадках, є помилковим. Імпотенція є складною медичною проблемою, яка може бути викликана фізіологічними, медичними, судинними, неврологічними або ендокринними порушеннями, а також дією фармакологічних і токсичних речовин. Лікування імпотенції повинно бути направлено на лікування порушення, що викликало її. Проте в нез'ясовних випадках застосування папаверина (див. нижче) може служити практичним рішенням проблеми.

 

Медикаментозне лікування


Внутрішньокавернозні ін'єкції: Як фармакологічні агенти для ін'єкцій, зроблених безпосередньо в статевий член у випадках порушень ерекції (імпотенція) були запропоновані папаверин, пентоламін, простагландини і комбінації цих лікарських препаратів (Еаrlе і ін., 1990; Аllen і ін., 1992; Mahmoud і ін., 1992). Побічними явищами лікування є гематоми в місці ін'єкції і недостатня ерекція із-за недостатньо глибокого введення голки в статевий член. Стійкий пріапізм і утворення рубців можуть викликати вторинний пріапізм. Тому в хронічних випадках багато урологів виступупають за хірургічне вірішення проблеми (див. нижче).


Допамінергічні агенти. Ці препарати, наприклад,бромокриптин, призначають тільки у випадках недостатньої ерекції, гіперпролактинемічна природа яких очевидна.


Андрогени. Недостатність тестостерона може викликати порушення ерекції. При вторинномугіпогонадизмі, лікування гонадотропіном або імпульсні інфузії препарату ГнРг часто допомагають відновити ерекцію. У випадках первинного гіпогонідізма, призначення тестостерона приводить до добрих результатів; проте при цьому слід прийняти до уваги його можливу шкідливу дію на сперматогенез.


Лікування захворювань, що супроводжуються порушенням ерекції. Гипотіреоідизм, гіпертіреоідиз, діабет, невропатії, атеросклероз, розсіяний склероз і епілепсія, а також прийом наркотиків, алкоголю і куріння - все перераховане супроводжується порушенням ерекції. Порушення ерекції можливі також при прийомі ряду фармакологічних препаратів: антигіпертензивних, антигістамінних, психотропних засобів, фенотиазинів, бутірофенонів і циметидина. Наявність вказаних захворювань, а також факти прийому лікарських препаратів, алкоголю, наркотиків і ін. повинні бути виявлені при вивченні анамнезу. Необхідно провести курс лікування захворювань, що стали причиною порушення ерекції.

 

Хірургічне лікування


Лікування артеріальної хвороби. Куріння, діабет, гиперліпідемія і гіпертензія є основними факторами ризику уражень артерії статевого члена. З віком збільшується кількість скарг на ерективну функцію, що пов'язане з судинною недостатністю. У випадках місцевого ураження артерій, можливо лікування методами судинної мікрохірургії.


Хірургічна імплантація протеза статевого члена. Добрі результати отримані в результаті імплантації накачаного повітрям протеза статевого члена (Вretan, 1989). Відносно успішно застосовувалися також пристрої, що мають вакуумну конструкцію (Witherington, 1989).


Електростимуляція. У чоловіків, страждаючих від параплегії, з успіхом застосовували процедуру електроеякуляції, що приводила до ерекції і еякуляції. При заплідненні еякулятом, одержаним в результаті електростимуляції, вдавалося досягти вагітності (Bush, Zorn, 1993).


Психологічна терапія


Серед психогенних причин імпотенції можна виділити відчуття тривоги і депресії. Вони можуть бути викликані дослідженнями фертильності, як такими, або можуть виявлятися в ході лікування, особливо у випадках, коли часті і термінові діагностичні і терапевтичні процедури загрожують інтимності взаємин подружньої пари.


Лікування порушення еякуляції як причини безпліддя


У деяких чоловіків може мати місце еякулят орна недостатність, передчасна еякуляція і ретроградна еякуляція. Порушення еякуляції досить часто зустрічаються в загальній популяції, що робить необхідним чітко проводити диференціацію порушень еякуляції, що впливають на фертильність кожної подружньої пари.


Лікування eyakulyatornoy недостатності. Неможливість еякуляції розглядається багатьма психіатрами як віддзеркалення порушення подружніх відносин або коливань відносно створення нової сім'ї; у цих випадках показані відповідні консультації.


Лікування передчасної еякуляції. Передчасна еякуляція часто відбувається у молодих людей, які ще не опанували здатністю управляти своїм оргазмом, чекаючи оргазму партнерки. Проте, якщо передчасна еякуляція викликає неспокій і побоювання, що вона відбуватиметься повторно, виходить замкнутий круг, і може бути потрібною консультація досвідченого сексолога.


Лікування ретроградної еякуляції


Діабетична невропатія, антигіпертензивні лікарські препарати, хірургічне втручання на шейці сечового міхура, простати, і хірургія при раку, включаючи розсікання лімфатичних вузлів забрюшинного простору - все це є найбільш частими причинами ретроградної еякуляції. Лікування хвороб, які лежать в основі ретроградної еякуляції, може привести до її зменшення. У випадках, коли це неможливо, рухомі спермії можуть бути одержані з підлуженої сечі, зібраної після коїтусу або після мастурбації, і потім, після відповідного відмивання, їх можна використовувати для внутрішньо маткової інсемінації або в програмах ЗІВ чи ІКСІ. (Scammel і ін., 1989; Van den Linden і ін., 1992). У деяких пацієнтів еякуляція з наповненим сечовим міхуром може запобігти ретроградній еякуляції. Є повідомлення про те, що симпатоміметичні аміни сприяють антеградній еякуляції. Отримані результати (настання вагітності) дивовижні, проте відрізняються стабільністю.

 

Жінки


Лікування порушень овуляції


При таких порушеннях існує ризик виникнення раку яєчників і синдрому гіперстимуляції яєчників (СГСЯ). З погляду клініки можливі два шляхи: довгострокове лікування або короткострокова стимуляція яєчників.


Тривала стратегія


Припускає відновлення нормального овуляторного циклу за допомогою зміни стилю життя (корегування недостатньої або надмірної ваги), або тривалого лікування ендокринних захворювань (гіперпролактинемії, гіпертироідизма). Тривале лікування не впливає на частоту викиднів і зачаття двійнят.


Короткострокова стимуляція яєчників


Використовуються лікарські препарати трьох типів: антиестрогени, що призначаються у вигляді імпульсних інфузій; ГнРг і різні препарати людських гонадотропінів, а саме: менопаузальний гонадотропін людини (лМГ), очищений ФСГ самостійно або в комбінації з лМГ; ФСГ високого очищення, виділений з сечі (Howles і ін., 1994), і рекомбінантний ФСГ (Devroey і ін., 1994b; Shoott і ін., 1994). В порівнянні з антиестрогенами лМГ виявляється більш ефективним, збільшується кількість респондерів, проте збільшується і ризик народження двоєнь і СГСЯ. Призначення антиестрогенів і ГнРг не вимагає ретельного моніторингу. При призначенні препаратів лМГ необхідний ретельний контроль за ростом фолікулів, щоб уникнути СГСЯ.


Лікування хірургічними методами


При використанні хірургічних методів лікування безпліддя слід дбайливо поводитися з тканинами.


Лапароскопія


Показання для проведення лапароскопії можуть бути як діагностичними, так і терапевтичними. Лапароскопія дає можливість клініцистам поставити точний діагноз при підозрі на запальний процес в органах малого тазу або ендометріоз. При введенні фарбника, наприклад, метиленового синього через цервикальний канал, можна побачити, як він заповнює маткові труби і витікає з бахромчатих відділів труб. Якщо фарба поступає в труби, її колір може бути видно через серозну оболонку, що дозволяє визначити місце можливої непрохідності. Процедура пертурбації маткових труб фарбником використовується додатково до гістеросальпінгографії при оцінці прохідності труб. При лапароскопії також може бути проведена біопсія яєчника.


За наявності у жінок серцево-судинних або респіраторних захворювань, що перешкоджають здійсненню пневмоперитонеума у жінок в положенні Тренделенбурга, лапароскопія протипоказана.


Розділення спайок, діатермію ендометріоїдних гетеротопій, біопсію яєчників, видалення кіст яєчників і ін. також рекомендується проводити за допомогою лапароскопії.

 

Мікрохірургія


В теперішній час головним показанням для проведення мікрохірургії є операція по відновленню фертильності після перев'язки маткових труб.


Макрохірургія


Коли безпліддя викликано наявністю великих інтрамуральних лейоміом або субсерозних міом, їх видалення проводиться методами макрохірургії. Проте при внутрішньоматкових перегородках або підслизистих фіброїдах надають перевагу лікуванню ендоскопічними методами, такими як гістероскопічна електрорезекція.


Хірургічне лікування синдрому пoлікістозних яєчників


Для індукції овуляції у пацієнтів з синдромом пoлікістозних яєчників (СПКЯ) використовують клиновидну резекцію яєчників, яку виконують методом лапаротомії або лапароскопії. Пізніше була проведена лапароскопічна множинна каутеризація поверхні яєчника методом діатермії або за допомогою лазера (Gurgan і ін., 1994; Naether і ін., 1994). Із-за ризику утворення спайок після цієї операції і її часового ефекту рекомендується використовувати ці методи як останній засіб, коли спроби застосування всіх можливих медичних способів лікування не привели до успіху.


Лазерна хірургія


Застосовуються декілька видів лазерних променів. У гінекології дотепер використовувалися тільки СО2, Yag і аргоновий лазер. Лазерні промені можуть використовуватися в комбінації з гістероскопією і лапароскопією, проте дотепер відсутні докази переваги лазерної хірургії над звичайними і менш дорогими інструментами.


Ультразвукова аспірація кіст яєчника. У молодих жінок можуть бути з успіхом вилікувані солітарні кісти (Granberg and Wikland, 1991). Аспірація не є достатньо надійним способом, що дозволяє виключити злоякісний характер ановаріальних кіст, тому цю процедуру слід проводити вкрай обережно.


Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ)


За останні десятиліття були розроблені нові мeтодики ДРТ по створенню умов для об'єднання гамет, що полегшує запліднення і досягнення вагітності. На сьогодні, завдяки цим технологіям у всьому світі з'явилися кілька мільйонів дітей.

 

Запліднення ін вітро (ЗІВ)


Методика ЗІВ включає аспірацію ооцитів яєчників безпосередньо перед овуляцією, услід за цим проводиться запліднення ін вітро сперміями і перенесення одержаного ембріона в матку. Таким чином, за допомогою цієї процедури гамети обминають непрохідні маткові труби. В ході процедури можливі різні маніпуляції з ооцитами, сперміями і ембріонами (Edwards, 1980).


Показання. ЗІВ на початку застосовували у жінок з необоротними пошкодженнями маткових труб або при їх відсутності, для підтвердження того, що у таких пацієнток неможливе транспортування яйцеклітини в матку. Пізніше виявилось, що показання для застосування даних процедур набагато ширше. Вони включають безпліддя нез'ясованної етіології, імунологічний і чоловічий фактори безпліддя, а також тяжкі форми ендометріозу і безуспішні спроби запліднення спермою донора. Безпліддя, викликане такими причинами (ендометріоз, нез'ясовне, імунологічне і чоловічий фактор безпліддя) також піддається лікуванню за допомогою перенесення гамет або ембріонів в труби, за умови, що у жінки є хоч би одна здорова труба.


У жінок, взятих на програму ЗІВ, повинні бути нормальна порожнина матки і нормально функціонуючі яєчники, за винятком випадків, коли надаються донорські ооцити або ембріони, або передбачається сурогатне материнство. Накопичені дані указують на те, що у жінок старше 40 років і до менопаузи частота настання вагітностей за допомогою цих процедур знижується і зростає вірогідність ускладнень вагітності. Все це слід чітко пояснити подружній парі перед проведенням ЗІВ. Необхідно провести відповідні консультації.


Відповідно до рекомендацій комітету, якщо у одного або обох партнерів є антитіла до ВІЛ, процедуру ЗІВ не проводять. Серонегативним жінкам рекомендується вводити сперму донора.

 

Стимуляція яєчників.  Перша вагітність в результаті проведення процедури ЗІВ наступила після стимуляції яєчників, проте вона опинилася ектопічною (Steptoe and Edwards, 1976). Перші маткові вагітності, що закінчилися пологами в строк, були одержані з використанням ооцитів, одержаних в циклах без стимуляції (Edwards і ін., 1980; Steptoe і ін., 1980). Проте подальші дослідження показали, що при стимуляції яєчників вдається досягти кращих результатів (Тrounson і ін., 1981а). Тому зараз більшість центрів проводять ЗІВ і інші процедури ДРТ під час стимулюючих циклів (Diedrich і ін., 1988).


Для стимуляції яєчників використовуються наступні препарати:

 

  • кломіфена цитрат самостійно або в комбінації з ФСГ (вживані одночасно або послідовно)
  • лМГ
  • очищений ФСГ самостійно, або в поєднанні з лМГ
  • ФСГ високого очищення, одержаний з сечі (Ноwles і ін., 1994; Wikland і ін., 1994)
  • Рекомбінантний ФСГ (Devroey і ін., 1994b).


Препарати a-ГнРг призначають інтраназально, підшкірно або внутрішньом'язово відповідно до довгої, короткої або ультракороткої схеми КСО, в поєднанні з лМГ або очищеним ФСГ (Smitz і ін., 1992; Тarlatzis і ін., 1994).


Препарати a-ГнРг призначають на завершальних стадіях дозрівання ооцитів, яке досягається в результаті призначення ХГ або піку ендогенного лютеїнізуючого гормону (ЛГ) (Diedrich і ін., 1994). Аспірація ооцита проводиться через 34-38 годин після ін'єкції ХГ або через 26-28 годин після початку ендогенного піка ЛГ (Laufer і ін., 1984).


За розвитком фолікула можна спостерігати за допомогою вимірювання рівня ряду гормонів (естрадіола, ЛГ, прогестерону) і за допомогою ультразвукових досліджень (Laufer і ін., 1984; Diedrichп і ін., 1988). Використання одержаних таким чином даних може оптимізувати стимуляцію яєчників і понизити вірогідність розвитку СГСЯ. З іншого боку, застосування a-ГнРг вимагає менш пильного моніторингу.

 

Отримання ootsytov.  Першим і раніше найбільш часто використовуваним методом отримання ооцитів є лапароскопія, яка виконується по стандартній методиці, що передбачає пункції черевної стінки в трьох місцях, виконуються під загальною анестезією (Steptoe fnd Edwards, 1970; Laufer і ін., 1984).


Успішний розвиток ультразвукової технології дозволив проводити аспірацію фолікулів під контролем ультразвука. Використовуються трансабдомінальний, перуретральний і трансвагінальний доступи (Siebel, 1988; Wikland і ін., 1988).


Трансвагінальна аспірація фолікулів з використанням вагінального ультразвукового датчика є найлегшою і найбільш точним методом і витісняє два інших. Більш того, така аспірація звичайно виконується під місцевою або легкою анестезією, або після прийому заспокійливих засобів або аналгетиків (Tarlatzis, 1992). Відсоток ускладнень після застосування цих методів низький. Проте слід відмітити, що ультразвукова аспірація є сліпим методом і пов'язана з ризиком пошкодження кишечника або кровоносних судин. Отже, щоб мати можливість купірувати невідкладні стани, рекомендується проводити аспірацію ооцитів в процедурних кабінетах, які мають належне устаткування (Siebel, 1988).


Не дивлячись на те, що сьогодні трансвагінальне отримання ооцитів є найбільш часто використовуваною процедурою, завжди бажано мати в розпорядженні і інші методи, щоб можна було вирішувати проблеми, що виникають при різних анатомічних варіантах розміщення яєчників (Siebel, 1988). Більш того, рекомендується проводити аспірацію всіх видимих фолікулів, оскільки це зменшує вірогідність розвитку СГСЯ.

 

Запліднення


Робота з гаметами людини повинна проводитися в оптимальних, стерильних умовах у відповідній обстановці. Лабораторні методики ДРТ в теперішній час у великій мірі стандартизовані (Laufer і ін., 1984).
Мабуть, тип живильного середовища, яке використовується для ЗІВ, не має визначного значення, оскільки вагітності були успішно досягнуті при використанні самих різних середовищ. Проте середовища необхідно ретельно готувати і перевіряти. Більш того, якщо застосовується змішана людська сироватка, вона повинна бути досліджена на наявність антитіл до гепатиту і ВІЛ. Не має великого значення в чому культивувати ооцити і ембріони: у тарілках, пробірках або чашках. Сперма промивається культуральним середовищем за допомогою центрифугування; для цієї процедури можуть бути використані різні методики (Tarlatzis and DeCherney, 1987).


Запліднення звичайно проводять через 1-6 годинників після отримання ооцуитів; до кожного ооцита додають 50-100000 активно рухомих сперміїв. Через 16-18 годин після запліднення ооцити досліджують з метою виявлення запліднених яйцеклітин з двома або трьома пронуклеусами, які можуть утворитися при поліспермному заплідненні. Це важливо, оскільки поліспермні ооцити можуть нормально дробитися і, якщо їх вчасно не виявити, можуть бути випадково перенесені в матку (Laufer і ін., 1984; Рlachot і ін., 1988а).


Перенесення ембріонів. Ця процедура звичайно виконується через 48-72 години після отримання ооцитів, коли ембріони знаходяться на стадії дроблення 4-8 бластомірів. Для перенесення ембріонів з успіхом використовують багато різноманітних катетерів. Положення жінки під час цієї процедури (колінно-грудне або літотомії) не впливає на успіх перенесення. Після перенесення ембріонів рекомендується протягом 1-2 годин залишатися в ліжку та утримуватися від статевих стосунків протягом двох днів. Проте, видно, ці обережності не впливають на досягнення вагітності. Перенесення багатьох ембріонів збільшує вірогідність настання вагітності, але при цьому також зростає вірогідність багатоплідної вагітності. З цієї причини кількість переносимих ембріонів повинна обмежуватися трьома, або, в крайньому випадку, чотирма.

 

Таблиця I. Результати запліднення ін вітро (ЗІВ)

 

 

Частота клінічної вагітності

Частота пологів живими дітьми

 

На цикл, %

На число отриманих ооцитів %

На число перенесених ембріонів %

На цикл %

На число отриманих ооцитів %

На число перенесених ембріонів %

США, 1986

9,3

13,2

15,6

6,5

9,1

10,8

FIVNAT, 1987

15,8

16,6

22,8

8,5

10,9

13,6

VLA , 1987

11

14

17,5

-

11,6

16,4

Європа, 1987/88а

-

16,4

23,1

-

11,4

13,1

США, 1988

-

15,7

18,1

-

11,9

15,7

FIVNAT, 1988

16,6

17,4

22,9

-

12,8

-

FIVNAT, 1989

-

17,9

23,5

-

12,9

-

FIVNAT, 1990

-

18,7

23,6

-

13,6

-

В світі, 1991

15,8

17,9

21,6

11,7

12,7

15,9

 

а - Дані по клінічній вагітності - 1987 року;  Дані po пологам живими дітьми - 1988 року.

 

Більш того, недавно було показано що вірогідність народження трійні може бути значно понижена за допомогою виборчого перенесення двох ембріонів високої якості, і що це ніяк не впливає на загальну частоту настання вагітностей (Staessen і ін., 1993). Зайві ембріони за бажанням подружньої пари можуть бути заморожені і збережені, використані в послідуючих циклах, а також як донорські, або для досліджень, або знищені.


За наявності хоч би однієї здорової маткової труби, ембріони можуть бути перенесені в трубу(и) при лапароскопії або через шийку матки (Devroey і ін., 1986; Balmaseda ін., 1988; Jansen і ін., 1988).


Після перенесення ембріонів для підтримки лютеїнової фази часто призначають прогестерон або ХГ. Інші дослідники не використовують таку підтримку (Seрра1а, 1985; de Моuzon і ін., 1988). На значення підтримки лікування указувалося при застосуванні аналогів ГнРг (Smitz і ін., 1988), але це не одержало підтвердження в дослідженнях із застосуванням інших протоколів стимуляції, і, отже, може вважатися емпіричним (Seibel, 1988).

 

Діагностика вагітності. Наявність вагітності після ЗІВ звичайно встановлюють шляхом вимірювання концентрації |бета-субодиниці ХГ у сироватці крові (Соnfino і ін., 1986). Не дивлячись на те, що для ранньої діагностики вагітності як маркери можна використовувати багато плацентарних білків, бета-ХГ є найранішим визначуваним маркером і тому в даний час використовується найширше. Надалі діагноз підтверджується при ультразвуковому дослідженні плодового яйця в матці. Проте, важливо дати визначення вагітності, що розвинулася після виконання процедур ДРТ. Для цього використовуються наступні критерії:

 

  • діагноз "біохімічна вагітність" або "преклінічний викидень" ставиться, якщо має місце тимчасове підвищення концентрації ХГ (>20 і <1000 мМЕ/мл), вимірюване двічі через 11 днів після аспірації, і при цьому відсутнє ультразвукове підтвердження запліднення (Jones і ін., 1983; Frydman і ін., 1986; Раge, 1989)
  • діагноз клінічна вагітність ставиться, якщо має місце підвищення бета-ХГ (>1000 мМЕ/мл) і при ультразвуковому дослідженні виявлені плодові оболонки; при цьому рівень гормону і візуалізація при УЗД зберігаються на протязі 28 днів після отримання ооцитів (Раge, 1989). Клінічна вагітність може бути внутрішньоматковою (перерваною, або такою що розвивається) або ектопічною
  • клінічні викидні розглядаються як клінічні вагітності, що перервалися спонтанно до закінчення 12 тижнів після отримання зрілих яйцеклітин
  • вагітності, що розвиваються, характеризуються як і всі вагітності більше 12 тижнів, при яких за допомогою ультразвука можна спостерігати серцеву діяльність плоду (Jones і ін., 1983).

 

Таблиця II. Результати вагітностей після ЗІВ

 

Прогресуюча

Багатоплідна

Спонтанний викидень

Ектопічна вагітність

Сумісні дослідження, 1985

68,5

19

26,3

5,2

США, 1986

63,4

-

32

4,6

FIVNAT, 1986

81,5

18

16,1

 

Австралія

69,3

22,2

25,2

5,5

VLA, 1987

72,5

22,4

20,9

6,6

FIVNAT, 1987

71,9

18,1

19,3

7,5

Європа, 1987

68

19,3

26

5,5

США , 1988

67,3

17,2

25,2

7,5

FIVNAT, 1988

71,5

22

16,6

6,5

В світі, 1991

76

25,5

19,5

4,5

 

 

Визначення бета-ХГ в сироватці крові є точним методом діагностування вагітності після ЗІВ. Проте, слід приймати до уваги швидкість виведення екзогенного ХГ, що призначається (Liu і ін., 1988). Одноразове вимірювання бета-ХГ на 9 день після перенесення ембріонів допомагає відрізнити клінічну вагітність від біохімічної і позаматкової, а також від загрози викидня. Ця диференціація повинна бути підтверджена другим вимірюванням бета-ХГ на 17-й день (Confino і ін., 1986). Як правило, для надійнішого прогнозу результату вагітності після ЗІВ рекомендується використовувати індивідуальну криву бета-ХГ, а не керуватися одноразовим вимірюванням бета-ХГ.

 

Результат вагітності.  Клініки ЗІВ представляють результати, одержані ними, в різній формі. Це може викликати плутанину і часто приводить до неправильної інтерпретації результатів (Soules, 1985). Звичайно використовується показник кількості клінічних вагітностей на цикл лікування, на кількість отриманих ооцитів або на число перенесених ембріонів. Проте, в цій популяції хворих відносно висока вірогідність викидня; з іншого боку, у багатьох жінок неможливо провести ЕТ із-за неможливості отримання ооцитів або неможливості запліднення. Внаслідок цього, було запропоновано оцінювати результат як вірогідність народження живої дитини після лікування подружніх пар, відібраних для лікування, тобто як частоту материнства з розрахунку на 100 пар (Page, 1989).


У Таблиці I представлені дані по частоті настання вагітності (ЧНВ) після ЗІВ, одержані в декількох крупних дослідженнях. Також було відмічено, що сумарний показник частоти настання вагітності у подружніх пар, що піддавалися ЗІВ, після восьми спроб досягає 72% (Guzick і ін., 1986; de Mouzon і ін., 1988). Не дивлячись на те, що ці цифри цілком коректні, вони в деякій мірі упереджені, оскільки тільки пари з хорошими шансами продовжують свої зусилля, а з поганими шансами - припиняють лікування (Раgе, 1989). Більш того, в більшості випадків вагітність наступає, якщо вона взагалі наступає, після декількох спроб (Раgе, 1989; Seibel і ін., 1989). У пацієнток, у яких вагітність наступила після ЗІВ, підвищена частота втрати вагітності.


У Таблиці II представлені дані ряду досліджень, в яких оцінювалися результати вагітностей, що наступили в результаті ЗІВ. При вагітностях, що розвинулися після ЗІВ, збільшується частота кровотеч в першому триместрі (15%), передчасних пологів (18-27%), народження дитини з низькою масою тіла (36%) і перинатальної смертності (4,6-26,8%) (de Mouzon і ін., 1988). Ці ускладнення пов'язані головним чином з високою частотою багатоплідної вагітності і свідчать на користь обмеження кількості переносимих ембріонів.


Значна частина вагітностей, що розвинулися після ЗІВ, завершується операцією кесарського розтину (43-54%) (Frydman і ін., 1986; Steptoe і ін., 1986; de Mouzon і ін., 1988).


У перши звітах, одержаних з Австралії, Нової Зеландії і Франції, повідомлялося про підвищену частоту вроджених вад (особливо серцево-судинних і розщілин хребта) у дітей, зачаття яких відбулося після ЗІВ (Національний відділ перинатальної статистики і Асоціація по вивченню фертильності, Австралія, 1986; de Mouzon і ін., 1988). Проте подальші дані, одержані в цих і в інших країнах, свідчать про те, що середня частота вроджених вад у таких дітей така ж, як і в популяції в цілому (Seрра1а, 1985; Lancaster, 1987; Luciani end Humeau, 1987; Спеціальна група MRI and AFS, 1988а,b; FIVNAT, 1993; Morin ін., 1989; Соhen і ін., 1993а). Schlesselman (1979) відзначає, що для точної оцінки ризику вроджених вад потрібно проаналізувати велику кількість пологів.


Що стосується психологічного розвитку дітей, народжених в результаті ЗІВ, то проведені на сьогодні дослідження не виявили відмінності між ними і дітьми, народженими в результаті запліднення ін віво (Yovich і ін., 1986; Моrin і ін., 1989; Raoul-Duval і ін., 1994). У одному дослідженні, де обговорювалися проблеми розвитку, був зроблений висновок про те, що вони обумовлені високою частотою передчасних пологів і зачаття двійнят. (Мushin і ін., 1986).

 

Перенесення гамет, зигот і ембріонів в маткові труби


Перенесення гамет в маткові труби (ГІФТ).  ГІФТ був введений в клінічну практику Asch і ін. (1984). Цей метод полягає в перенесенні ооцитів і сперміїв в одну або обидві маткові труби. Стимуляцію яєчників і спостереження, а також підготовку зразків сперми, виконують аналогічно тому, як це роблять перед ЗІВ. Отримання яйцеклітин і перенесення гамет в труби звичайно здійснюють під час лапароскопії під загальною анестезією. При перенесенні гамет в одну або обидві труби одержані аналогічні результати. Йде полеміка з приводу того, скільки ооцитів слід переносити разом з 50000-200000 сперміїв. У деяких країнах ця кількість обмежена юридично (у Великобританії - не більше три). Більша кількість ооцитів може бути запліднена з метою подальшого збереження ембріонів в замороженому стані. У такому контексті невдача при заплідненні вже не має великого прогностичного значення ні для поточного циклу лікування, ні для майбутньої фертильності даної подружньої пари. У багатьох центрах були зроблені спроби уникнути хірургічного втручання і загальної анестезії при отриманні ооцитів аспірацією фолікулів під контролем ультразвука.


Потім гамети за допомогою канюлі і під контролем гістероскопії, ехографії або тактильних відчуттів переносять в труби (Jansen and Anderson, 1984; Wollcot і ін., 1994). З незрозумілої причини, результати ретроградного ГІФТ вельми невтішні; за винятком декількох випадків вони значно гірше, ніж результати перенесення при лапароскопії.


Головною проблемою ГІФТ є те, що ця процедура проводиться усліпу. Неможливо точно визначити, чи відбулося запліднення, до того ж існують незручності, пов'язані із слабким контролем за розвитком багатоплідної вагітності і недоліком інформації про запліднення, услід за яким не відбулося розвитку вагітності. До того ж, при використанні цього методу потрібні хірургічне втручання і загальна анестезія. З іншого боку, скорочується число лабораторних обстежень, і за наявності лише мінімального медичного устаткування цей метод виявляється достатньо ефективний.

 

Перенесення зигот в маткові труби (ЗІФТ)


Перенесення на стадії пронуклеуса (ПСП). Метод ЗІФТ вперше був описаний Devroey і ін. (1986), а ПСП - Yovich і ін.(1987). Перший етап аналогічний першому етапу ЗІВ. Приблизно через 18 годин після запліднення проводиться перевірка ооцитів на наявність двох пронуклеусів. Потім до трьох зигот переносять в ампулярний відділ труби. Зайві зиготи або ембріони можуть бути заморожені і законсервовані. В більшості випадків перенесення проводиться методом лапароскопії (Devroey і ін., 1989а). У деяких роботах повідомляється про отримання аналогічних результатів при перенесенні через шийку за допомогою ретроградної катетеризації труби, що є витонченим альтернативним методом, який дозволяє уникнути хірургічного втручання і загальної анестезії (Bauer і ін., 1989).


Перенесення ембріонів в фалопієві труби (ЕІФТ). Перенесення ембріонів є різновидом методу ЗІФТ, з тією відмінністю, що ембріони переносяться на стадії дроблення, а не на стадії пронуклеусів (Balmaceda і ін., 1988, Henricsen і ін., 1988, Jansen і ін., 1988; Ваuer і ін., 1989).


Навіть через 10 років продовжується дискусія з приводу порівняльної ефективності перенесення гамет і ембріонів в труби або матку, і доказів яких-небудь переваг перенесення в труби, не одержано. Частота маткових, ектопічних вагітностей і спонтанних викиднів знаходиться в тих же межах, що і при ЗІВ. Перенесення в труби може бути показане тільки в особливих випадках, коли перенесення в матку технічно дуже складний.


Також немає єдиної думки пo селективним показанням для кожної з цих методик. Єдиною передумовою є наявність принаймні однієї нормальної прохідної труби. Оскільки при ЗІФТ факт запліднення не може бути зареєстрованим, не рекомендується починати з цій процедури при чоловічому факторі безпліддя.

 

Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ)


Стандартна процедура ЗІВ менш ефективна при чоловічому безплідді, чим при жіночому: при чоловічому безплідді вірогідність нормального запліднення істотно нижча, внаслідок чого може зовсім не буде ембріонів для перенесення. В деяких випадках, коли кількість рухомих сперміїв в еякуляті нижче певного порогового рівня, подружня пара не може бути взята на стандартну методику ЗІВ. Допоміжні репродуктивні технології були розроблені з метою подолати бар'єри, які блокують доступ сперміїв до ооплазми, тобто до прозорої оболонки і цитоплазматичної мембрани. Є повідомлення про вагітність і роди, зареєстровані після часткового розсікання блискучої оболонки (ЧРБО) і субзонального запліднення (СЗЗ). Останнім часом метод ЧРБО став рідше використовуватися в клінічній практик із-за його низької ефективності, особливо в порівнянні з нормальним заплідненням ін вітро (ЗІВ). Частота настання вагітності після СЗЗ залишається на середньому рівні; частота запліднення після застосування цієї процедури ніколи не перевищує 20-25% від кількості використаних ооцитів, і лише для двох третин пацієнтів можливий ЕТ невеликої кількості ембріонів; результатом цього є мала ЧНВ і незначне число забраних додому дітей. У 1992 році зареєстровані вагітності і роди після перонесення ембріонів, одержаних за допомогою мікроін”єкції одного спермія в цитоплазму ооцитів, які


Були в метафазі II мейозу (ІКСІ). Згідно з результатами декількох сотень циклів СЗЗ і ІКСІ, а також контрольованого порівняння обох процедур з використанням ооцитів, отриманих у однієї жінки, частота нормального запліднення при ІКСІ значно вищий, ніж при СЗЗ. Розвиток ін вітро після обох процедур було аналогічним. Згідно даним про приблизно 1200 циклів ІКСІ з використанням сперміїв, одержаних в результаті еякуляції, з 12000 ооцитів, що піддалися ін'єкції, 11% були пошкоджені в процесі ін'єкції; дві третини з непошкоджених ооцитів були нормально запліднені, і 67% із запліднених ооцитів з двома пронуклеусами були або негайно перенесені як ембріони, або заморожені для використання надалі в послідуючих циклах. Перенесення ембріонів стало можливим в 91% від всіх циклів лікування. Частота клінічних вагітностей на цикл лікування склала 28%.


ІКСІ також може бути виконана у разі обструктивної азооспермії, викликаної вродженою двосторонньою відсутністю сім'явиносящих протоків або невдало виконаній вазовазостомії і вазоепідідімостомії. За допомогою мікрохірургічної процедури (МЕСА) можуть бути одержані більше епідідімальних сперміїв, ніж потрібно для ІКСІ, тому зайві клітини можуть бути заморожені відповідно до стандартної методики. ІКСІ може бути також виконана з використанням тих сперміїв, що відтаяних після кріоконсервації епідідімальних сперміїв. Якщо під час декількох спроб МЕСА спермії не виявлені або при відсутності епідідімуса, ІКСІ може бути виконана з використанням тестікулярних сперміїв, одержаних при біопсії яєчок. Частота запліднення і настання вагітності практично не залежить від того, чи використовувалися для цієї мети тільки що одержані або що відтаяні після кріоконсервації епідідімальні і тестікулярні спермії, або це були спермії з еякулята.


Результати дослідження більш ніж 400 пренатальних каріотипів і проспективне спостереження за більш ніж 400 дітьми, що народилися після ІКСІ, свідчать про те, що частота основних вроджених вад у цих дітей не вище, ніж в популяції в цілому. Не дивлячись на те, що на початку ІКСІ застосовували в обмеженому числі центрів, в даний час результати, накопичені багатьма центрами у всьому світі, підтверджують високу ефективність цього методу.

 

Редукція числа ембріонів


При використанні методик ДРТ часто розвиваються багатоплідні вагітності. Це приводить головним чином до передчасних родів, а також збільшує захворюваність матерів і новонароджених, особливо при розвитку трьох і більшого числа плодів. Умови для розвитку багатоплідної вагітності створюються на двох етапах: або після індукції овуляції, або після застосування ЗІВ і споріднених методик ДРТ.


Існує декілька методик, що дозволяють уникнути багатоплідної вагітності після індукції овуляції. До них відносяться анулювання циклів, або селективна аспірація певної кількості фолікулів. При ЗІВ, ГІФТ і ЗІФТ переносять не більше двох або трьох ембріонів, ооцитів або зигот. Проте, якщо все-таки розвивається багатоплідна вагітність, в першому триместрі може бути проведене селективна редукція числа ембріонів за медичними, психологічними і соціальними показаннями. Описано декілька способів, включаючи селективну аспірацію ембріонів і летальні ін'єкції в центр плодових оболонок.


Подружню пару слід всесторонньо інформувати не тільки про можливий ризик, пов'язаний з багатоплідною вагітністю, але і про ризик повної втрати вагітності, пов'язаної з процедурою редукції ембріонів. Обов'язково слід одержати добровільну, інформовану письмову згоду подружньої пари і звернутися за дозволом в місцевий комітет з етики. У разі двійні процедура рудукції ембріонів небажана, оскільки в цьому випадку ризик ускладнень вагітності не великий і при кваліфікованій акушерській допомозі всі проблеми можуть бути вирішені. При зачатті двійнят селективне скорочення ембріонів може бути проведено у разі пренатального визначення генетичних хвороб або при серйозних пороках розвитку матки.

 

Допоміжна репродукція з використанням донорських ooцитів і ембріонів


Використання донорських оoцитів (ДО). У 1983 році була зареєстрована перша вагітність в результаті перенесення заплідненої донорської яйцеклітини пацієнтці після неодноразових невдалих спроб ЗІВ. У 1984 році з'явилася публікація про перше успішне перенесення донорського ембріона в матку реципієнтки з видаленими гонадами після запліднення донорських ооцитів. Реципієнтка для підготовки матки до імплантації пройшла курс відповідної гормонально-замісної терапії (ГЗТ).


Використання донорських яйцеклітин для подолання безпліддя може бути потрібне двом групам жінок. Перша включає пацієнток з відсутністю функції гонад, тобто при дизгенезії гонад, фізіологічною або передчасною менопаузою (спонтанній, або індукованій хіміo- або радіотерапією, або що відбулася після хірургічного втручання), і синдромом резистентності яєчників. Друга група включає жінок, у яких при різних режимах стимуляції яєчників не відбулося індукції розвитку фолікулів в яєчниках. Також до цієї групи відносяться жінки, чиї яйцеклітини в ході різних циклів ЗІВ жодного разу не дали запліднення сперміями партнера або фертильного донора. Крім того, за певних умов, жінки з нормально функціонуючими яєчниками не можуть використовувати свої ооцити з генетичної причини.


Донорами ооцитів можуть стати пацієнтки, що піддаються лапароскопічній стерилізації, або добровольці, або пацієнтки програми ГІФТ, або інших методик ДРТ. Обов'язковим є отримання від них інформованої згоди. Перед цією процедурою працівнику Клініки ДРТ, який має відповідну підготовку, треба обов'язково провести детальні консультації подружньої пари пo психологічним, соціальним і юридичним питанням, особливо це необхідно для жінок більш старшого віку. Також повинні бути передбачені консультації для чоловіка-партнера донора. Для встановлення можливих генетичних хвороб необхідно ретельно вивчити сімейний анамнез. Донори ооцитів повинні бути обстежені на наявність хромосомних аномалій і сексуально трансмісивні інфекції, включаючи ВІЛ. Оскільки інкубаційний період для ВІЛ не співпадає з часом, що відокремлює момент отримання свіжих донорських ооцитів, їх запліднення і ЕТ, реципієнток слід проінформувати, що не можна виключити ризик зараження ВІЛ.


Головною проблемою залишається досягнення синхронності циклів донора і реципієнта. Збереження донорських ембріонів в замороженому стані може допомогти вирішити цю проблему, хоча це спричиняє за собою зниження частоти настання вагітності. Цикли донорів і реципієнтів можуть бути синхронізовані за допомогою ліків, наприклад, аналогів ГнРг в поєднанні з гормональною замісною терапією.


Повна анонімність бажана, але не обов'язкова. Для зменшення ризику виникнення пов'язаних з віком хромосомних відхилень, вік донора не повинен перевищувати 35 років. Вік для реципієнта не обмежується, хоча у разі жінок більш старшого віку слід враховувати підвищений ризик акушерських ускладнень при родах. Хоча є суперечливі відомості щодо результату родів у жінок старшого віку при використанні донорських ооцитів, з'являються все більше доказів того, що такі вагітності пов'язані з підвищеним ризиком прееклампсії, передчасних родів, діабету вагітних, гіпертензії і частіше вимагають оперативного втручання при родах. Це узгоджується з тим, що відомо про вагітність, що наступила природним чином: із збільшенням віку матері ростуть показники материнської захворюваності і смертності. Далі, наявність супутніх захворювань у матері не може бути повністю виключена навіть після ретельного обстеження. З цієї причини не рекомендується здійснювати ЕТ запліднених донорських ооцитів жінкам старше за середній вік настання менопаузи (тобто 50 років). ЕТ запліднених донорських ооцитів жінкам старше вказаного віку слід розглядати як експериментальний і проводити тільки після схвалення відповідним комітетом з етики.

 

Перенесення донорських ембріонів (ЕТД) . Зайві ембріони можна використовувати тільки в тому випадку, якщо подружня пара не хоче залишити їх в замороженому вигляді, щоб в майбутньому використовувати для власних потреб. Після обговорення подружня пара може виявити бажання передати зайві ембріони Клініці. Комітет з етики рекомендує використовувати як донорські тільки заморожені ембріони після відповідного дослідження на ВІЛ, віруси гепатиту В і С, для виключення ризику цих вірусних інфекцій.


Показаннями для використання донорських ембріонів є подвійне безпліддя (чоловіче + жіноче), важкі випадки чоловічих і жіночих генетичних відхилень; чоловіче або жіноче безпліддя в поєднанні принаймні з одним важким генетичним чинником і неодноразові невдалі спроби ЗІВ з використанням донорських сперміїв і яйцеклітин. За наявності надлишку ембріонів, вони можуть бути використані як альтернатива подвійному перенесенню гамет.


З подружньою парою, яка є донорами ембріонів, повинні бути проведені консультації і надано достатній час для ухвалення рішення. Від подружньої пари, що є донорами, слід одержати інформовану згоду на використання їх зайвих ембріонів для ЕТД, проте на будь-якій стадії до перенесення вони мають право змінити своє рішення.

 

Сурогатне материнство. Сурогатною матір'ю може стати фертильна жінка, що дала добровільну і інформовану згоду надати свою матку і повністю брати участь у виношуванні і народженні дитини, яка потім буде повернена безплідній парі. Сурогатній матері може бути проведене внутрішньоматкове перенесення ембріонів від безплідної пари, або ж її власні ооцити можуть бути використані для запліднення ін вітро (ЗІВ) сперміями чоловіка з подружньої пари-реципієнтів. Фактично сурогатне материнство може бути здійснено без серйозних технічних проблем. Проте, лікарі не можуть ігнорувати той факт, що "надання" підкоряється принципам, що повністю суперечать принципам "дарування". Надання органів є ризикованою процедурою, яка може спричинити медичний і комерційний ризики, навряд чи сумісні з легальною медичною практикою. Більш того, невід'ємний психологічний ризик, пов'язаний з сурогатним материнством, може переважити всі можливі переваги. З цієї причини сурогатне материнство повинне мати місце тільки після схвалення місцевими комісіями з етики, надання всесторонніх консультацій сурогатній матері, подружній парі-реципієнту і їх найближчим родичам, і, можливо, після детального аналізу їх соціального положення.


Консервація сперміїв, яйцеклітин і ембріонів. Зберігання гамет (яйцеклітин і сперміїв) і ембріонів при низьких температурах є цінним інструментом при лікуванні безпліддя. На додаток до цього, гамети можуть бути збережені для використання в майбутньому пацієнтами, яких чекає хіміo- або радіотерапія, або для перенесення парі, в якій один або обидва партнери є носіями серйозних спадкових генетичних порушень. Перша успішна низькотемпературна консервація людської сперми була проведена Bunge and Scherman (1953), ембріонів – Тrounson and Моhr (1983) і ооцитів - Chen (1986). Методи зберігання в основному аналогічні розробленим раніше для великої рогатої худоби, овець і мишей (Еlliot and Whelan, 1977).

 

Таблиця III. Загальноприйняті критерії кріоконсервації донорської сперми

 

Перед кріо

 

Після відтаювання

 

Об”єм еякулята

> 1,5 мл

Виживання

> 50 %

Концентрація сперміїв

> 50х10/6 мл

-

-

Рухливість

> 50 %

Рухливість

> 30 %

Прогресія

> 3 (шкала 0-4)

Прогресія

> 2 (шкала 0-4)

Морфологія

> 45 % норм. форм

-

-

 

Гамети і ембріони зберігаються при температурі - 196°С в рідкому азоті. При цій температурі відсутня біологічна активність і теоретично клітки можуть зберігатися протягом невизначеного періоду часу без якої-небудь втрати життєздатності. Природне фонове іонізуюче випромінювання може пошкодити ДНК під час зберігання, проте встановлено, що буде потрібно більше 2000 років, щоб накопичилася достатня кількість радіаційних пошкоджень, що приводять до серйозних генетичних аномалій (Glenister і ін., 1984).


Методи зберігання сперми.  Перед консервацією зразків сперми проводиться її звичайний аналіз (докладна інформація представлена в розділі, присвяченому вибору донора, аналізу сперми, бактеріологічному і генетичному обстеженню донорів). Зберігають лише сперму, одержану від всесторонньо обстежених донорів, з негативним результатом тесту на ВІЛ. Зразки використовуються для запліднення тільки у випадку, якщо результати аналізів донора на ВІЛ продовжують залишатися негативними через 6 місяців після отримання сперми (Закон про фертилізацію і ембріологію людини, 1990). Загальноприйняті критерії придатності донорської сперми для зберігання в замороженому стані представлені в Таблиці III.


Найбільш ефективним кріопротектором при заморожуванні і відтаюванні людських сперміїв є гліцерин в кінцевій концентрації 7,5% . Як основу живильних середовищ як правило використовують буферні розчини, що містять спеціально розроблені рецептури для заморожування сперміїв бика.


Після розріджування сперму звичайно при кімнатній температурі розбавляють в співвідношенні 1:1 живильним середовищем, що має кріопротекторні властивості . Якщо концентрація сперміїв <80х106/мл, її розбавляють менше, але концентрацію гліцерину коректують так, щоб кінцева концентрація склала 7,5%.


Після додавання гліцерину сперму розливають по відповідним чином маркірованим пластиковим капілярам об'ємом 0,25 або 0,5 мл, які перед заморожуванням запечатують. Швидкість охолоджування можна контролювати або за допомогою автоматичного заморожуючого пристрою, або за допомогою розміщення капілярів в парах азоту на фіксованій висоті над рівнем рідкого азоту протягом певного часу перед перенесенням в рідку фазу для зберігання (Зсьоузтап і ін., 1990). Обидва методи дають можливість одержати після відтавання сперму з нормальним коефіцієнтом виживання сперміїв. Частота настання вагітності при використанні цієї сперми порівнянна з відповідними значеннями, одержаними після запліднення свіжою спермою.  Якщо вміст одного з капілярів після відтавання не задовольняє критеріям, перерахованим в Таблиці III, всі капіляри з цього еякулята повинні бути викинуті. З погляду останніх досягнень у області ДРТ, ці критерії не застосовуються до консервації сперми чоловіка при патоспермії.

 

Тривалість зберігання сперми. Тривалість зберігання донорської сперми залежить від кількості вагітностей, досягнутих з її використанням. У більшості країн немає юридично встановлених обмежень, але ASRM рекомендує обмежуватися 15 успішними вагітностями на одного донора. У Франції СЕСОS встановлені обмеження, що становить п'ять успішних вагітностей на 1 донора. Незалежно від встановленої межі, рекомендується зберігати зразок на випадок, якщо в майбутньому потрібно буде досліджувати генотип донора, особливо якщо у дитини виявиться генетичний дефект.


Якщо сперма одержана від партнера в даній подружній парі, то тривалість зберігання повинна визначатися часом, протягом якого ця пара може побажати народити дитину, якщо тільки подружжя не вирішить надати її в користування реципієнту, або продовжити зберігання на випадок втрати дитини. Ці ж міркування приймаються до уваги при зберіганні сперми осіб, що вимагають терапевтичної стерилізації або що піддаються лікуванню, яке перешкоджає мітозу, наприклад, хіміотерапії.


Якщо донор сперми не залишив ніяких письмових розпоряджень, зразок сперми повинен бути знищений після його смерті. Проте в деяких європейських країнах законодавство може розглядати зразок сперми, що зберігається, як майно покійного. Отже, в цих випадках його вдова може подати до суду за знищення зразків, що зберігалися.

 

Медичні показання для зберігання сперми. Головними клінічними показаннями для зберігання людської сперми є:

 

  • запліднення спермою донора у разі безпліддя партнера-чоловіка
  • запліднення спермою донора у разі високого ризику передачі серйозного генетичного відхилення у партнера - чоловіка
  • майбутня хіміо- або радіотерапія
  • майбутня медична стерилізація або вазектомія
  • нездатність партнера-чоловіка вступити в статевий контакт, наприклад, при параплегії
  • майбутня програма ЗІВ, коли зразок сперми не може бути отриманий одночасно з отриманням яйцеклітин
  • відбір епідідімальних сперміїв методом МЕСА і підготовка ВМІ або ЗІВ чи ІКСІ

 

Соціальні показання для збереження сперми. При певних обставинах необхідність збереження сперми для майбутнього використання подружньою парою визначається соціальними міркуваннями, наприклад, коли чоловік тривалий час відсутній.


Методи зберігання ooцитів. В даний час є лише декілька повідомлень про успішні вагітності, що розвинулися в результаті використання ооцитів, що зберігаються протягом тривалого періоду (Chen, 1986,1989; Diedrich і ін., 1987; van Uem і ін., 1987). Ооцити були заморожені в культуральному середовищі для ембріонів, що містить в якості кріопротектора 1,5М розчин диметилсульфоксида (DMSO) за допомогою методів, аналогічних використаним при роботі з ембріонами мишей (Chen, 1986). Результати виявилися украй незадовільними, і, перш ніж метод може бути рекомендований для клінічного використання, необхідні додаткові дослідження (Candy і ін., 1994). Важливіше те, що під час процедури заморожування існує ризик виникнення хромосомних аномалій, оскільки при температурах нижче 4°С відбувається деполімеризація веретена дроблення, що містить хромосоми другої метафази мейоза.


Тимчасова рада з ліцензій, 1990, Великобританія, пропонує не використовувати заморожені і відтаяні ооцити в клінічних умовах до тих пір, поки не будуть одержані достатні докази безпеки цієї процедури.


Донори ооцитів, що підлягають заморожуванню, повинні бути обстежені так же, як і донори сперми, включаючи необхідність обстеження і карантину на предмет ВІЛ.


Тривалість зберігання ooцитів. Міркування щодо тривалості зберігання сперміїв (див. вище) застосовні і у разі зберігання ooцитів.

 

Медичні показання для збереження ooцитів.   Головними клінічними показаннями для зберігання ооцитів є:

 

  • перенесення донорських запліднених ooцитів  жінці з відсутністю яєчників або з яєчниками, позбавленими ооцитів, наприклад, при передчасному клімаксі, або в постклімактеричному періоді 
  • перенесення донорських оoцитів носіям важких генетичних захворювань
  • очікувана хіміо- і радіотерапія
  • майбутня оoфоректомія
  • у разі отримання при ЗІВ надмірного числа ембріонів, в порівнянні з кількістю, необхідним для перенесення

 

Методи зберігання ембріонів. Для зберігання людських ембріонів успішно застосовуються два методи. Відповідно до першого методу, вживаного для ембріонів на стадії пронуклеусів і на ранній стадії дроблення, кращі результати були досягнуті при використанні 1,5М розчину пропіленгліколя як кріопротектора, і сахарози для полегшення дегідратації перед заморожуванням і видалення кріопротектора після відтаювання. Ембріони витримують при кімнатній температурі в кріосередовищі з пропіленгліколем, розливають в пластикові капіляри (соломинки) об'ємом 0,25 або 0,5 ml, охолоджують до -7°С із швидкістю 2°С/хв, охолоджують до - 30°С із швидкістю 0,3°С/хв, і до -190°С із швидкістю 50°С/хв перед зануренням в рідкий азот.


Метод маркіровки капілярів для їх ідентифікації аналогічний методу, який використовують для маркіровки капілярів із сперміями. Капіляри відтаюють на повітрі перед приміщенням їх у водяну баню з температурою 20°С. Кріопротектор видаляють при кімнатній температурі і відразу ж або після витримки протягом деякого часу в культуральному середовищі проводиться перенесення ембріонів в матку реципієнтки. Виживаємість ембріонів, що знаходяться на різних стадіях дроблення, не була повністю досліджена, але аналіз результатів імплантації показує, що вагітності, що наступили в результаті імплантації тих ембріонів, що вижили, схожі з ЧНВ при використанні свіжих ембріонів. Близько 50% ембріонів виявилися непошкодженими. Але приблизно 10-20% ембріонів містили необоротне пошкодження бластомерів. З ембріонів з одним або двома пошкодженими бластомерами розвинулися вагітності, але систематичне вивчення їх життєздатності не проводилося. Результати можуть варіювати залежно від застосованого способу індукції овуляції. Про вроджені вади, причини яких можна було б пов'язати з кріоконсервацією, не повідомляється.


Відповідно до другого методу зберігання ембріони на більш пізній стадії дроблення консервують, додаючи DMSO, а бластоцисти - за допомогою гліцерина. Проте в даний час ці методи застосовуються рідше, ніж описані вище. В цілому, результати перенесення заморожених ембріонів останнім часом значно покращали. Сучасні технології дозволяють значно збільшити частоту настання вагітності. Ембріони, піддані кріоконсервації, можуть бути рекомендовані для використання в програмах ДРТ.

 

Тривалість зберігання ембріонів.  Ведеться обширна полеміка з приводу того, протягом якого часу можна зберігати ембріони. У принципі, вони повинні зберігатися протягом часу, достатнього для того, щоб подружня пара могла мати стільки дітей, скільки вона бажає. Проте в багатьох країнах прийняті закони або інструкції, що обмежують час зберігання від 1 до 10 років. Подружній парі необхідно ухвалити рішення про подальшу долю всіх заморожених ембріонів, які їм не потрібні. Вибір може бути наступним: або надати їх іншій подружній парі, що має в цьому потребу, або використати для досліджень, або знищити. У разі законного розлучення або смерті будь-якого партнера з подружньої пари, рекомендується знищити ембріони, що зберігаються, якщо це не заборонено законом.


Медичні показання для консервації ембріонів. Клінічними показаннями для консервації людських ембріонів є:

 

  • необхідність мати в розпорядженні запас ембріонів, одержаних при процедурах ЗІВ для перенесення в майбутньому в природніх циклах
  • прагнення зробити можливим перенесення ембріона в подальших циклах, якщо це не може бути зроблене в циклі отримання яйцеклітин, наприклад, якщо пацієнтка захворіє, або розвивається СГСЯ
  • збереження ембріонів для використання їх як донорські
  • в цілях преімплантаційної генетичної діагностики захворювань, щоб переконатися у відсутності генетичних дефектів у ембріона, перенесеного в матку
  • очікувана хіміо- і радіотерапія, до тих пір, поки не стане клінічно можливим зберігання ооцитів

 

Терапевтична внутріматкова інсемінація (ВМІ)


ВМІ сперміями чоловіка (ІСЧ). Цей метод є одним з найширше використовуваних підходів, пропонованих безплідній парі, як лікування деяких форм чоловічого і жіночого безпліддя. У разі захворювання жінки, перед початком лікування повинне бути проведене ретельне обстеження, що стосується достатності овуляції і прохідності маткових труб.


Внутрішньоцервікальна інсемінація сперміями чоловіка практично не застосовується через можливість попадання нативної сперми в матку і черевну порожнину, що може викликати шокову реакцію.


Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ) промитими сперміями. Вважається загально прийнятою методикою (як етіологічне лікування) у разі механічної неможливості статевих зносин; цей спосіб був запропонований для випадків імпотенції, гіпоспідії, за наявності збережених сперміїв, одержаних перед вазектомією, а також у випадках вагінізма у жінок. Цей спосіб показаний у випадках чоловічої субфертильності, безпліддя невиясненого генезу, при цервікальному факторі безпліддя і імунологічному безплідді. ВМІ може бути виконано в спонтанному або індукованому циклі. У стимулюючих циклах частота настання вагітностей при ВМІ вища, ніж при статевих зносинах, приурочених до часу овуляції.


Для ВМІ використовуються промиті спермії, оскільки при використанні свіжої сперми можливі несприятливі побічні афекти. Якщо отримання сперміїв відбувається в стерильних умовах, ВМІ є цілком безпечним методом. Найбільш широко використовуваною процедурою підготовки сперміїв для ВМІ є "техніка промивання флотацією" і центрифугування в градієнті перколу.


Директна інтраперитонеальна інсемінація (ДІПІ) є прямою ін'єкцією промитих сперміїв в черевну порожнину. Показання для ДІПІ аналогічні показанням для ВМІ (Hull, 1992).

 

Терміни проведення терапевтичної інсемінації. Чим ближче до моменту овуляції проводиться ВМІ, тим більше вірогідність успіху. Зважаючи на короткий період життєздатності сперміїв після підготовки зразка украй важливо точно визначити момент овуляції. Для визначення моменту овуляції запропоновано багато способів. Не дивлячись на те, що ВМІ спермою чоловіка є широко використовуваною процедурою при лікуванні безпліддя, існують мало доказів, що вона ефективніша, чим просто статевий контакт. Більше всього вагітностей були одержані під час перших шести циклів лікування. Частота настання вагітності при використанні ВМІ і ДІПІ при стимуляції яєчників зростає в порівнянні з тим показником, який виходить при проведенні процедур під час звичайного менструального циклу.


ВМІ спермою донора (ІСД)


ІСД є широко використовуваним методом. ВМІ – ІСД показано:

 

  • для гетеросексуальних пар у разі необоротних проблем у партнера-чоловіка
  • щоб уникнути передачі чоловічого домінантного або рецесивного дефектного гена або інфекційної хвороби
  • щоб уникнути наслідків документованого імунологічного конфлікту (наприклад, резус негативна ізоімунізація)


ІСД лесбійської пари або самотніх жінок може бути виконано після відповідних консультацій і, при необхідності, після схвалення місцевими комітетами з етики.

 

Використання свіжої (нативної) або замороженої сперми. В програмі ІСД слід використовувати тільки заморожену сперму. При використанні свіжої сперми дуже великий ризик передачі сексуально трансмісивних інфекцій (СТІ).


Обстеження донора. Метою обстеження є зменшення ризику зараження жінок СТІ і ризику передачі заплідненому яйцю генетичних захворювань. Відповідно до рекомендацій комітету по обстеженню донорів на предмет наявності СТІ, повинно включати:

 

  • клінічне дослідження на герпес і вірус папіломи людини
  • мазок з уретри на хламідії
  • дослідження культури сперми на наявність бактеріальної контамінації
  • дослідження крові на гепатит В і С (обов'язкове), ВІЛ (обов'язкове, повинно повторюватися кожні 6 місяців), сифіліс і цитомегаловірус.


Повинен бути зібраний всесторонній сімейний і індивідуальний анамнез. Генетичне обстеження може включати вивчення каріотипу і дослідження, направлені на виявлення генетичних захворювань, що часто зустрічаються, включаючи таласемію і муковісцидоз. Повинна бути зареєстрована група крові донора; необхідно прагнути до максимальної відповідності груп крові донора і реципієнта.

 

Результати. Середня частота настання вагітності в одному циклі і сумарний показник ЧНВ залежить від багатьох чинників, включаючи тривалість лікування, спосіб стимуляції яєчників, що застосовувався, вік матері і чинники, пов'язані з безпліддям. У циклах без застосування стимуляції середня ЧНВ на один цикл складає 8-10%, а сумарний показник ЧНВ після шести циклів лікування - 50% .


Дослідницькі і експериментальні методики, пов'язані з гаметами і ембріонами


У деяких європейських країнах дослідження ранніх стадій розвитку заплідненого яйця людини, не пов'язані з лікуванням, заборонені. У інших країнах дозволені дослідження, що строго регламентуються. Існують також країни, де думка про це ще не склалася. У даній доповіді комітет не розглядає етичні аспекти таких досліджень, а просто перераховує види досліджень, здійснюваних в даний час. У всіх випадках ці процедури прийнятні тільки для використання їх в рамках дослідницької програми і за умови, що вони схвалені комітетами з етики. Згідно загальноприйнятій думці, неприйнятними вважаються дослідження, пов'язані із зміною генотипу заплідненої яйцеклітини людини, або клонування шляхом заміщення ядра, або використання тварин для виношування плоду.

 

Біологія гамети


При дослідженні функцій гамет особлива увага приділяється:

 

  • запліднювальній здібності сперміїв
  • дозріванню незрілих фолікулів і ооцитів ін вітро
  • кріоконсервації чоловічих і жіночих гамет


Здібність до запліднення оцінюється по добре відомому ланцюгу подій, що характеризує процес запліднення. До них відносяться:

 

  • прикріплення сперміїв до прозорої оболонки яйцеклітини
  • ідентифікація зв'язуючих білків на прозорій оболонці (наприклад, ZP3)
  • проникнення в зону за допомогою ферментативного лізису і механічного свердлення, здійснюваного в результаті "суперактивованих" рухів сперміїв
  • злиття з мембраною ooцита і проникнення в нього
  • утворення пронуклеусів
  • утворення нового діплоїдного генома в результаті росташування двох гаплоїдних наборів хромосом на метафазному веретені

 

Запліднення


Вважається, що зиготи з багатьма пронуклеусами і ембріони, що розвиваються з них, на стадії дроблення непридатні для перенесення в матку, тому що в таких випадках розвиток плоду, ймовірно, буде ненормальним. В даний час неясно, наскільки потенційно життєздатні зиготи з трьома пронуклеусами. Близько 10-20% з них можуть розвиватися швидше як диплоїдні ніж як триплоїдні, тому що один пронуклеус може бути викинутий із ембріона. Затримання пронуклеуса як чоловічого, так і жіночого, є іншим засобом виключення одного пронуклеуса . Деякі з цих диплоїдних ембріонів можуть бути гіногенетичними або андрогенетичними. Ці дослідження можуть зробити внесок до нашого розуміння природи диференціровки трофобластів і клітинних ліній хоріокарциноми, яка може утворитися з трофобласта.


Відкриття цих даних про яйцеклітини з трьома пронуклеусами стимулювало розвиток наукових робіт пo мікрохірургічній корекції зигот з трьома пронуклеусами. Розроблена методика видалення пронуклеуса з зигот з трьома пронуклеусами. Мабуть такі мікроманіпуляції не надають несприятливої дії на процеси дроблення і формування бластоцисти. Одна група дослідників (Gordon і ін., 1989) використовувала цитохолазин- D як релаксант для цитоскелета ooцита (цитохолазин- D сприяє розслабленню мікротрубочок і микрофиламентів, що полегшує витягання про нуклеуса, який підлягає видаленню ). Проте в даний час слід уникати використання цієї процедури, оскільки складно визначити чи був видалений саме жіночий пронуклеус і, таким чином, існує ризик розвитку ембріонів, що несуть диплоїдний андрогенетичний набір.

 

Експресія гена


Давно стоїть питання, чи відбувається експресія генів людини до першого дроблення. Вraude і ін. (1988) направили свої зусилля на вирішення цього питання і показали, що експресія нового генома людини починається після стадії 4-х клітин, на відміну від мишей, у яких експресія гена ембріона починається на стадії 2-х клітин (Вraude, 1987). До цього моменту синтез білків в основному відбувається під контролем материнської м-РНК, що збереглася в цитоплазмі ooцита. В майбутньому велике значення матиме дослідження ембріона на предмет експресії специфічних генів. Ці дослідження сприятимуть фундаментальному розумінню процесу диференціювання на стадіях ранніх бластомерів і ембріонів людини, а також зроблять внесок до формування уявлень про те, чим визначається тотіпотентність, плюріпотентність і уніпотентність клітин.


Ця точка зору зараз спростовується даними, одержаними для декількох видів ссавців, включаючи людину, згідно яким дроблення чоловічих ембріонів і перетворення їх в бластоцисту відбувається швидше, ніж жіночих. Мабуть, це визначається фактором, пов'язаним з У-хромосомою, який, очевидно, активний з генетичної точки зору з моменту запліднення.


Ранній розвиток: дроблення і утворення бластоцист


У декількох дослідницьких групах проводяться систематичні і, що має принципове значення, фундаментальні дослідження по предімплантаційному розвитку людини. Ці дослідження виконують, головним чином, в умовах ін вітро. Особлива увага приділяється терміновим моделям дроблення, мікроморфології і ультраструктурі бластоцист, процесу диференціювання клітин, загибелі клітин, фрагментації бластомерів і метаболічної і секреторної активності ембріона на стадіях дроблення і утворення бластоцист. На стадії бластоцисти ембріон людини складається з приблизно 60 клітин, з них 20 складають внутрішню клітинну масу і 40 формують трофобласт (трофoeктодерму). Багато клітин фрагментуються і гинуть на стадії пребластоцисти.


Для ранніх стадій розвитку людини характерна метаболічна і секреторна активність клітин ембріона. На стадії дроблення може відбутися звільнення фактора активації тромбоцитів (ФАТ), ХГ, різних факторів росту і декілька імуносупресуючих факторів, які можуть бути визначені за допомогою чутливих імунологічних тестів. У число речовин, які декретуються на стадіях дроблення і утворення бластоцисти, входять ранні ембріональні сигнальні речовини, які контролюють появу і посилення сигналів, необхідних для встановлення вагітності (Веіеr, 1985). Проведення досліджень в цій області сприятиме формуванню уявлень про взаємодії між ембріоном і матір'ю, що приводять до імплантації, і про процеси, необхідні для виникнення клінічної вагітності. Ці дослідження також допоможуть краще зрозуміти причини високої частоти хромосомних аномалій, що спостерігаються у ембріонів людини і причини, що викликають більш швидкий ріст ембріона чоловічої статі в порівнянні з ембріонами жіночої статі.

 

Дії відносно гамет і запліднених яйцеклітин, які не використовуються для репродукції


Завжди можуть виникнути причини медичного характеру і ситуації, при яких гамети і запліднені ооцити не можуть бути використані для репродукції. У деяких європейських країнах вже ухвалені в законодавчому порядку рішення, що дозволяють одержувати запліднені яйцеклітини не тільки для відтворення людини, але і для дослідницьких цілей (Веrtazzoni і ін., 1990). Запліднені яйцеклітини отримують, коли донорські ooцити запліднили з дослідницькою метою в діагностичних цілях, наприклад, щоб переконатися в збереженні ooцитів після заморожування або після видалення першого полярного тельця. Такі запліднені яйцеклітини є відповідною моделлю для будь-якого інвазивного дослідження.


Перспективи


Подальші розробки у області мікрохірургії і мікроманіпулювання з використанням ембріонів на стадіях дроблення і бластоцисти можуть бути корисні для генетичної діагностики. Пренатальна діагностика генетичних хвороб перед імплантацією може бути значно спрощена і стати надійнішою, ніж це можливо зараз. Можуть бути розроблені надійні методи, які значно підсилюють найважливіші сигнали, молекули маркерів і їх генетичну експресію. За допомогою цих методик стане можливим об'єднання цитогенетичного і молекулярного підходів. Відбувається накопичення даних дослідження на тваринах, присвячених багатьом аспектам молекулярного контролю над такими стадіями ембріогенезу ссавців, як передімплантація і пост імплантація. У останніх дослідженнях отримана інформація по молекулярно-генетичній регуляції утворення бластоцисти і більш пізніх етапів розвитку. Найбільш важливим є також питання, що відноситься до раннього розвитку людини, про те, як клітини ембріона диференціюються в певні тканини, втрачають свою тотіпотентність і, врешті-решт, зупиняються на специфічному шляху розвитку. Ці перетворення можуть відбуватися під контролем "регуляторних генів", як вже було показано в дослідженнях на мишах. Дослідження на стволових клітинах, особливо стволових клітинах людського ембріона, можуть сприяти прогресу в цій області досліджень (Doetschman і ін., 1985).


І, нарешті, більш менш механістичною проблемою, яка все ще живо обговорюється фахівцями з фізіології ранньої преімплантації, є феномен "вилуплення" бластоцисти. В умовах ін вітро добре відоме явище виходу з прозорої оболонки. Багато дослідників надають цьому феномену вирішальну роль в подальшому розвитку бластоцисти, а також вважають його передумовою для імплантації. Проте залишається ще не вирішеним питання, чи зустрічається він ін віво. Майбутні досягнення у області технологій культур клітин і тканин можуть створити умови для досліджень, в яких ми зможемо знайти відповідь на це давнє питання, вивчаючи імплантацію бластоцисти людини ін вітро.

 

Всі статті
Ми в соціальних мережах:


Наш колектив:
Показати весь колектив
Фотогалерея:
РОЗСИЛКА:

Підпишіться та отримуйте першими інформацію про наші новини, акції, спеціальні пропозиції та поради

ПІДПИСАТИСЯ
Графік роботи:
пн|вт|ср|чт|пт|сб|нд|
пн: 9 00 - 17 00
вт: 9 00 - 17 00
ср: 9 00 - 17 00
чт: 9 00 - 17 00
пт: 9 00 - 17 00
сб: вихідний
нд: вихідний
Новини клініки:
Дивитися всі новини
14 листопада 2017

Конгрес казахстанських репродуктологів

9-11.11.2017 відбувся IX міжнародний конгрес КАРМ "Сучасні підходи в лікуванні безпліддя. ДРТ: справжнє та майбутнє" в м. Астана, Республіка Казахстан. Детальніше
3 листопада 2017

Наукові форуми

02-03.11.2017 р. в Києві відбулися ІІІ міждисциплінарний науковий конгрес з міжнародною участю «Актуальні питання інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гінекології та неонатології» та науково-практична конференція «Гінекологічні хвороби. Чи існує незачинене вікно можливостей?». Детальніше
1 жовтня 2017

Вагінальна і лапароскопічна гістеректомія: «за» чи «проти»

25-27.10.2017 проф. І.З.Гладчук провів майстер-клас «Вагінальна і лапароскопічна гістеректомія: «за» чи «проти». Детальніше
1 листопада 2017

Створення неовагіни (штучної піхви) лапароскопічним доступом

Фахівці медичного центру проф. Олександр Юзько та лікар акушер-гінеколог Анаталій Андрієць сумісно з д. мед. н. Андрієм Григоренком (клініка «Інномед») провели унікальні реконструктивно-пластичні операції по формуванню неовагіни (піхви) виключно лапароскопічним доступом. Детальніше
10 жовтня 2017

Рак молочної залози: про що варто пам'ятати кожній жінці!

Рання діагностика раку молочної залози рятує життя! Детальніше
9 жовтня 2017

Майстер-клас з ультразвукової діагностики

07-08.10.2017 у Львові в Школі штудерної ультразвукової діагностики було проведено теоретично-практичний навчальний курс з ультразвукової ангіології «Ультразвукова ангіологія. Діагностика патології судин шиї». Детальніше
2 вересня 2017

Практичний лекторій

30.09.2017 в Києві відбувся практичний лекторій «Жіночого лікаря». Детальніше
25 вересня 2017

Пленум Асоціації акушерів-гінекологів України

21-22.09.2017 р. в м. Одесі відбулися Пленум Асоціації акушерів-гінекологів України та науково-практична конференція з міжнародною участю «АКУШЕРСТВО, ГІНЕКОЛОГІЯ ТА РЕПРОДУКТОЛОГІЯ: ОСВІТА, КЛІНІКА, НАУКА». Детальніше
8 вересня 2017

Лекція «Гормональна гінекологічна увертюра»

Лекція проф. Юзька О.М. «Гормональна гінекологічна увертюра». Детальніше

Наша адреса:

Україна, м.Чернівці,
вул. В. Трепка (О. Боярка), 1а

Інше:

e-mail:reprod.cv@gmail.com

Контактні телефони:

тел./факс:+38 (0372) 58 55 11 тел./факс:+38 (0372) 90 92 00 моб.:+38 (066) 630 40 50 моб.:+38 (096) 404 04 05 моб.:+38 (093) 060 33 64

Copyright © 2007-2017, Медичний центр лікування безпліддя

Ліцензія МОЗ України АВ № 554346 від 30.08.2010 р.

Сайт розроблено в Студії COM.CV.UA

Розробка віртуального 3д туру - 3д.укр

карта сайта
phone
close

Зателефонувати Вам?

Наш фахівець зв'яжеться з Вами найближчим часом!

Для замовлення дзвінка, будь ласка, заповніть форму і натисніть кнопку Замовити дзвінок

person
phone