Запитання спеціалісту
Записатися на прийом
+38 (0372) 58-55-11
всі контакти
UA
НАМ 20 РОКІВ
Записатися
на прийом
Запитання спеціалісту

+38 (0372) 58-55-11 +38 (066) 63 04 050

+38 (0372) 90-92-00 +38 (096) 40 40 405

+38 (093) 06 03 364

м. Чернівці, вул. В. Трепка (О. Боярка), 1а

Оперативні втручання у лікуванні трубної оклюзії

 

Дистальна трубна оклюзія і гідросальпінкс

 

На початку 1990-х років було помічено, що наявність одностороннього або двостороннього гідросальпінкса несприятливо впливає на показники імплантації та вагітності під час штучного запліднення. У 1998 році мета-аналіз 13 опублікованих досліджень показав, що у пацієнтів з гідросальпінксами ймовірність вагітності й імплантації на 50% менша порівняно з тими, у кого безпліддя зумовлене трубними дефектами без гідросальпінксів. Подальші дослідження показали, що сальпінгектомія призводила до відновлення звичайних частот вагітності у пацієнтів з гідросальпінксами, помітними під час ультразвукового дослідження. З 2001 року Комісія з практичних питань Американського товариства репродуктивної медицини рекомендувала за наявності гідросальпінксів проводити сальпінгектомію перед тим, як приступати до процесу штучного запліднення. Також було показано, що витрати на народження живої дитини у тих випадках, коли сальпінгектомію проводили після невдалого штучного запліднення, перевищують аналогічні витрати для випадків сальпінгектомії перед штучним заплідненням. Як наслідок, більшість третіх сторін-платників вимагають хірургічного лікування гідросальпінксів перед тим, як підтвердити покриття витрат на процес штучного запліднення.

Точно не відомо, чому наявність гідросальпінксів знижує фертильність, проте виявлено, що рідина з гідросальпінкса є ембріотоксичною для мишей (але не людей) і що видалення гідросальпінкса призводить до підвищення рівнів факторів ендометріальної сприйнятливості (таких як інтегрин avβ3, інтерлейкін-1β, інгібуючий фактор лейкемії і транскрипційний фактор НОХА10). Лапароскопічна проксимальна трубна оклюзія, сальпінгектомія і трансцервікальна оклюзія однаково ефективні для відновлення позитивних результатів штучного запліднення. Функціональне лікування гідросальпінкса шляхом лапароскопічної неосальпінгостомії не рекомендовано у зв'язку з високою ймовірністю спонтанної вагітності, значним ризиком ектопічної вагітності і до 70% рецидивів гідросальпінкса, що вимагають повторного оперативного втручання перед штучним заплідненням. При виборі одного з двох можливих варіантів - сальпінгектомії чи проксимальної трубної оклюзії, -слід віддавати перевагу другому варіанту, якщо виявлено щільні тазові спайки або неможливо підтримувати цілісність судинної системи яєчників. За даними спостережень, профілактична сальпінгектомія призводила до порушення стимуляції яєчників, не впливаючи на показники вагітності. В обмеженому дослідженні за участю 25 пацієнтів з одностороннім гідросальпінксом і відкритою контралатеральною трубою у 22 жінок виявили спонтанну вагітність протягом 8 місяців після сальпінгектомії або проксимальної трубної оклюзії (лапароскопічної чи трансцервікальної).

Для повної дистальної трубної оклюзії чи гідросальпінксу лапароскопічна неосальпінгостомія не призначається, але перед штучним заплідненням необхідна сальпінгектомія або проксимальна трубна оклюзія (лапароскопічна чи трансцервікальна).

 

Проксимальна трубна оклюзія

 

Лапаротомія, необхідна для макрохірургічної трубної реімплантації чи мікрохірургічного трубо-рогового анастомозу, не є виправданою, оскільки менш інвазивна, єдина спроба штучного запліднення може призводити до частот вагітності, ідентичних післяопераційним. Флуороскопічна чи гістероскопічна селективна сальпінгографія и трубна катетеризація рекомендовані для того, щоб відрізнити справжню оклюзію від несправжньої. Такі заходи забезпечуватимуть належний перехід до процесу штучного запліднення для пацієнтів зі справжньою оклюзією, можливість радіографічної оцінки дистальної труби на ймовірний гідросальпінкс, а також додаватимуть 40%-ну ймовірність спонтанної вагітності для жінок з успішно реканалізованою проксимальною і нормальною дистальною трубою.

 

Таблиця 1. Результати застосування допоміжних репродуктивних технологій у США, 2006 рік

 

 

 

Параметр

Вік (роки)

<35

35-37

38-40

41-42

43-44

Кількість циклів

37 178

21339

18 177

8632

4907

Частота переривання  вагітності

(%)

7,6

11,5

14,7

18,1

20,5

Середня   кількість   перенесених ембріонів*

2,3

2,5

2,9

3,2

3,3

Частота вагітності (%)

44,7

37,2

27,6

17,7

9,2

Частота живонародження (%)

38,8

30,6

20,6

10,9

4,3

Частота народження двійні (%)

32,3

27,7

21,4

15,5

8,5

Кількість переносів**

9114

4814

2729

876

568

Середня   кількість   перенесених ембріонів

2,3

2,3

2,4

2,6

2,5

Частота живонародження (%)

33,1

28,1

22,9

20,7

12

ART - допоміжні репродуктивні технології

Кількість ініційованих циклів: 126 726

*Свіжоотримані ембріони (недонорські)

**Розморожені ембріони (недонорські)

За даними Товариства з допоміжних репродуктивних технологій

 

Таблиця 2. Порівняння результатів застосування допоміжних репродуктивних технологій в США і Європі

 

Параметр

Європа, 2003 рік*

США, 2006 рік

Кількість вилучень ооцитів

272 053

79 732

Кількість переносів ембріонів

246 738

72 904

Частота вагітностей

 

 

З розрахунку на вилучення ооцитів

26,7

40,0

З розрахунку на перенесення ембріонів

29,4

43,0

ART - допоміжні репродуктивні технології

Свіжоотримані ембріони, не від донорів

*Не всі країни Європи доповідають про кількість ініційованих циклів. Наведено дані за останній доступний рік.

 

Серединна трубна оклюзія

 

Серединна оклюзія, за рідкісними винятками, виникає внаслідок сегментної сальпінгектомії з метою стерилізації. Правильно виконаний мікрохірургічний трубний реанастомоз може призвести до частот вагітності, аналогічних 3 спробам штучного запліднення. Лапароскопічний трубний реанастомоз призводить до зниження частот вагітності і допустимий лише за умови його проведення кількома винятково вправними хірургами. Використання роботизованої хірургічної системи дозволяє досягти такого ж рівня точності, як і в мікрохірургії. Лапароскопічна операція з використанням роботизованих систем дозволяє забезпечити збільшення, бінокулярне поле зору, точність, аналогічну мікрохірургічній, а також усунути ефект тремтіння рук під час операції. Відповідно, очікувані результати такої операції аналогічні, а то й кращі за мікрохірургічні результати, завдяки меншій порівняно з лапаротомією кількості спайок у випадку лапароскопічної операції. У жінок до 35 років лапароскопічний трубний реанастомоз із використанням роботизованих систем є рекомендованою дешевшою альтернативою штучного запліднення.

 

Хірургічні втручання у лікуванні неоклюзивних трубних дефектів

 

Застосування лапароскопії в обстеженні жінок з відкритими трубами при побудові гістеросальпінгограми з метою виявлення рідкісних пацієнтів, яким можна було б допомогти оперативним втручанням, не є економічно обґрунтованим. Для того, щоб лапароскопія була виправданим методом, необхідно досягти високої діагностичної ефективності на основі дешевших лабораторних тестів і підтвердження історії хвороби. Частота трубної патології у жінок з нормальною гістеросальпінгограмою, за оцінками, становить від 20% до 30%. Для виявлення таких жінок використовують антитіла до Chlamydia trachomatis. Згідно із вказівками Національного інституту клінічного вдосконалення (NICE), лапароскопію рекомендовано для жінок із позитивним анамнезом запалення тазових органів, попередніми випадками ектопічної вагітності й ендометріозу, а гістеросальпінгограму - для жінок без такого анамнезу. Голландське товариство акушерства і гінекології рекомендує в якості скринінг-тесту застосовувати тест на антитіла до Chlamidia (CAT), а у випадку позитивного результату такого тесту - проводити лапароскопію, оминаючи гістеросальпінгограму. У нещодавньому дослідженні ймовірність трубної патології (оклюзивної і неоклюзивної) у САТ-позитивних жінок становила 53% проти 14% у САТ-негативних жінок. Схожі результати отримано в іншому дослідженні, де використовували поєднання історії хвороби (кількість попередніх пологів з народженням доношених немовлят, анамнез запалення тазових органів і попередні негінекологічні операції на тазових органах) з CAT для прогнозування трубної патології. Виявлення двох і більше радіографічних ознак навколотрубних спайок (звивисті труби, вертикальні труби, розділення контрастної речовини на окремі камери, ефект гало і фіксоване зміщення матки в сторону) сприяло прийняттю рішення щодо проведення лапароскопії. Було оцінено можливості діагностики ендометріозу без оперативного втручання за допомогою багатьох лабораторних тестів: визначення маркерів пухлин СА 125 і СА 19-9, інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлин α, сироваткової розчинної молекули міжклітинної адгезії, спорідненого рецептора хемокінів 1 та інших молекул. Найкращим окремим тестом з наведених вище є визначення СА 125. Тест на наявність СА 125 у клінічному застосуванні характеризується низькою чутливістю (0,14-0,49) і високою специфічністю, а також відмінною позитивною прогностичною цінністю. Позитивний результат тесту з високою ймовірністю вказує на наявність ендометріозу, проте негативний результат не виключає можливості захворювання. Підвищені рівні СА 125 більш імовірні у випадках занедбаної хвороби, з розростаннями ендометріоїдної тканини в яєчниках і глибоким інфільтруючим ендометріозом. У пацієнтів з відкритими фаллопієвими трубами і дисменореєю підвищення СА 125 з високою ймовірністю свідчить про ендометріоз, тому застосування лапароскопії є цілком виправданим.

 

Таблиця 3. Щомісячний коефіцієнт загальної фертильності і кумулятивні частоти вагітності

 

 

Лікування

Щомісячний коефіцієнт загальної фертильності (f) (%)

Кумулятивні частоти вагітності (F) (%)

Трубно-роговий анастомоз

7

57

 

Серединний реанастомоз

12

79

 

Дистальна оклюзія

 

 

 

Адгезіоліз

6

52

 

Фімбріопластія

5

47

 

Неосальпінгостомія

2,5

26

 

Штучне запліднення, 3 цикли (всі вікові категорії)

35

72

 

Для післяопераційних  кумулятивних частот вагітності  вважається,  що  всі вагітності настали упродовж року.

Обчислення виконані за формулою F = 1 - (1 - f)n, де n - кількість місяців експозиції.

 

Тези

         Пошкодження фаллопієвих труб можуть мати як внутрішню (висхідний сальпінгіт, включаючи аденосальпінгіт) або зовнішню (перитоніт, ендометріоз, операція на тазових органах) етіологію. Найбільш звичною етіологією серединної трубної оклюзії є хірургічна стерилізація, від якої згодом вирішили відмовитись. Пошкодження труб може бути спричинене й інфекційними агентами: Chlamydia trachomatis, збудниками гонореї, мультибактеріальних інфекцій.

         Діагностика і доопераційна оцінка трубного безпліддя традиційно включає гістеросальпінгограму і лапароскопічну хромопертубацію з можливою соногістерографією, сальпінгоскопією/фаллопоскопією і серологічним дослідженням Chlamydia.

         Роль хірургії фаллопієвих труб слід оцінювати у контексті альтернативного лікування або допоміжних репродуктивних технологій.

         Очікування хоча б упродовж року для визначення потенціалу поопераційної вагітності знижує ймовірність зачаття шляхом штучного запліднення. Як наслідок, хірургічне втручання рідко призначається для жінок віком до 35 років і ніколи - для жінок віком понад 35 років.

         Призначені процедури включають лапароскопічну сальпінгектомію і лапароскопічну або трансцервікальну проксимальну трубну оклюзію у випадку гідросальпінкса перед процесом штучного запліднення, і лапароскопічне (бажано з використанням роботизованих систем) скасування стерилізації у жінок віком до 35 років.

         Для жінок віком до 35 років з відкритими фаллопієвими трубами діагностична лапароскопія з подальшою оперативною лапароскопією призначається у тому випадку, якщо існують достатні докази трубних порушень, отримані на підставі історії хвороби, лабораторних тестів (CAT, CA 125) і сумнівної гістеросальпінгограми, або якщо виявлено подальші показання для лапароскопії, зокрема важку дисменорею або комплексну кісту яєчника.    

 

 

Висновок

 

З огляду на надзвичайно успішну альтернативну терапію безпліддя, пов'язаного з трубними дефектами, лікування порушень фаллопієвих труб з допомогою оперативного втручання є застарілим і заміщується допоміжними репродуктивними технологіями (табл. 3). У зв'язку з низькими щомісячними коефіцієнтами загальної фертильності після оперативного втручання, остаточний перехід до допоміжних репродуктивних технологій відстрочується, і ймовірність завагітніти ще більш зменшується, особливо після досягнення 35-річного віку. Існують певні лапароскопічні хірургічні процедури, застосування яких виправдано для підвищення ймовірності успішного штучного запліднення або для покращення шансів на спонтанну вагітність у молодших жінок. Вказані процедури включають лапароскопічну сальпінгектомію і лапароскопічну чи трансцервікальну проксимальну трубну оклюзію у випадку гідросальпінкса перед штучним заплідненням, а також лапароскопічне (бажано з допомогою роботизованих систем) скасування стерилізації у жінок віком до 35 років. Для жінок з відкритими фаллопієвими трубами і жінок віком до 35 років діагностична лапароскопія з подальшою оперативною лапароскопією призначається у тому випадку, якщо існують достатні докази трубних порушень, отримані на підставі історії хвороби, лабораторних тестів (CAT, CA 125) і сумнівної гістеросальпінгограми, або якщо виявлено подальші показання для лапароскопії, зокрема важку дисменорею або комплексну кісту яєчника.

Ми в соціальних мережах:


Наш колектив:
Показати весь колектив
Фотогалерея:
РОЗСИЛКА:

Підпишіться та отримуйте першими інформацію про наші новини, акції, спеціальні пропозиції та поради

ПІДПИСАТИСЯ
Графік роботи:
пн|вт|ср|чт|пт|сб|нд
пн: 9 00 - 17 00
вт: 9 00 - 17 00
ср: 9 00 - 17 00
чт: 9 00 - 17 00
пт: 9 00 - 17 00
сб: вихідний
нд: вихідний
Новини клініки:
Дивитися всі новини
20 листопада 2017

Інноваційні технології в акушерстві та гінекології: від науки до практики

16-17.11.2017 р. Івано-Франківським національним медичним університетом була проведена Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Інноваційні технології в акушерстві та гінекології: від науки до практики». Спеціалісти Медичного центру також поділилися власним досвідом. Детальніше
14 листопада 2017

Конгрес казахстанських репродуктологів

9-11.11.2017 відбувся IX міжнародний конгрес КАРМ "Сучасні підходи в лікуванні безпліддя. ДРТ: справжнє та майбутнє" в м. Астана, Республіка Казахстан. Детальніше
3 листопада 2017

Наукові форуми

02-03.11.2017 р. в Києві відбулися ІІІ міждисциплінарний науковий конгрес з міжнародною участю «Актуальні питання інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гінекології та неонатології» та науково-практична конференція «Гінекологічні хвороби. Чи існує незачинене вікно можливостей?». Детальніше
1 жовтня 2017

Вагінальна і лапароскопічна гістеректомія: «за» чи «проти»

25-27.10.2017 проф. І.З.Гладчук провів майстер-клас «Вагінальна і лапароскопічна гістеректомія: «за» чи «проти». Детальніше
1 листопада 2017

Створення неовагіни (штучної піхви) лапароскопічним доступом

Фахівці медичного центру проф. Олександр Юзько та лікар акушер-гінеколог Анаталій Андрієць сумісно з д. мед. н. Андрієм Григоренком (клініка «Інномед») провели унікальні реконструктивно-пластичні операції по формуванню неовагіни (піхви) виключно лапароскопічним доступом. Детальніше
10 жовтня 2017

Рак молочної залози: про що варто пам'ятати кожній жінці!

Рання діагностика раку молочної залози рятує життя! Детальніше
9 жовтня 2017

Майстер-клас з ультразвукової діагностики

07-08.10.2017 у Львові в Школі штудерної ультразвукової діагностики було проведено теоретично-практичний навчальний курс з ультразвукової ангіології «Ультразвукова ангіологія. Діагностика патології судин шиї». Детальніше
2 вересня 2017

Практичний лекторій

30.09.2017 в Києві відбувся практичний лекторій «Жіночого лікаря». Детальніше
25 вересня 2017

Пленум Асоціації акушерів-гінекологів України

21-22.09.2017 р. в м. Одесі відбулися Пленум Асоціації акушерів-гінекологів України та науково-практична конференція з міжнародною участю «АКУШЕРСТВО, ГІНЕКОЛОГІЯ ТА РЕПРОДУКТОЛОГІЯ: ОСВІТА, КЛІНІКА, НАУКА». Детальніше

Наша адреса:

Україна, м.Чернівці,
вул. В. Трепка (О. Боярка), 1а

Інше:

e-mail:reprod.cv@gmail.com

Контактні телефони:

тел./факс:+38 (0372) 58 55 11 тел./факс:+38 (0372) 90 92 00 моб.:+38 (066) 630 40 50 моб.:+38 (096) 404 04 05 моб.:+38 (093) 060 33 64

Copyright © 2007-2017, Медичний центр лікування безпліддя

Ліцензія МОЗ України АВ № 554346 від 30.08.2010 р.

Сайт розроблено в Студії COM.CV.UA

Розробка віртуального 3д туру - 3д.укр

карта сайта
phone
close

Зателефонувати Вам?

Наш фахівець зв'яжеться з Вами найближчим часом!

Для замовлення дзвінка, будь ласка, заповніть форму і натисніть кнопку Замовити дзвінок

person
phone