Всім пацієнткам програм ДРТ треба уважно ознайомитися з представленою інформацією. При проходженні етапів лікування ми рекомендуємо Вам ще раз перечитати ті розділи, які Ви вже читали раніше, і з приводу яких у Вас виникали хоч які сумніви і не вияснені питання. При переході до відповідних етапів лікування Ви зможете поставити своєму лікарю питання, що хвилюють Вас, і своєчасно вирішити виникаючі проблеми.

Треба пам'ятати, що у кожної пацієнтки – свій індивідуальний відклик на отримані в процесі лікування медичні препарати, і що кожен подальший цикл лікування відрізняється від попереднього. Це означає, що насправді відклик Вашого організму відрізнятиметься від відклику інших пацієнток на одні і ті ж препарати. В кожному із подальших циклів лікування Ваш організм може відкликатися по-іншому, тобто, не так, як в попередньому циклі ДРТ. У зв'язку з цим Ваше обстеження, лікування і, відповідно, його результати, можуть відрізнятися від такого інших пацієнток. Переконливо просимо не порівнювати результати Вашого обстеження і лікування, що проводиться, а також плановане в майбутньому лікування з результатами обстеження і лікування, отриманими у інших пацієнток. Хоча Ви і можете знайти багато подібного з ними, будь ласка, пам'ятаєте про те, що програма лікування безпліддя методиками ДРТ завжди персоніфікована і є особистою справою кожної пари. Більшість пацієнток відчувають незручності і ніяковість при прилюдному обговоренні їх особистих проблем.

Інформація, що міститься в цих рекомендаціях, повинна допомогти Вам в процесі лікування методиками ДРТ.

Рекомендації перед початком лікування

Якщо Ви плануєте лікування методом запліднення ін вітро (ЗІВ), приблизно за 1 – 2 місяці до початку циклу проведення програми ЗІВ, рекомендується разом з чоловіком звернутися до лікаря і вияснити питання, що цікавлять Вас. На прийомі повторно оцінюються результати проведеного попереднього обстеження, що включає: огляд на кріслі, УЗД, гормональне обстеження, визначення збудників сексуально трансмісивних захворювань (СТЗ), тобто стандартного обстеження для пацієнтів перед лікуванням методом ЗІВ. За показаннями проводяться додаткові методи обстеження. Вам будуть видані для ознайомлення і оформлення «Заява-зобовязання» та «Договір» на проведення лікувального циклу методом ЗІВ (включаючи методи ІКСІ, допоміжний хэтчинг, видалення фрагментації з ембріона). Форми угод сторін на проведення кожної процедури мають бути підписані Вами і Вашим партнером до початку лікувального циклу. Під час прийому лікар перегляне зібрані документи і допоможе Вам отримати відповідь на будь-які питання, які залишилися для Вас або Вашого партнера не до кінця зрозумілими. Однією з умов для початку лікування методом ЗІВ є оберігання від вагітності в циклі, в якому починається лікування з використанням не гормональних, а бар'єрних методів контрацепції (презерватив).

Заходи, які сприяють підвищенню шансів на успіх в лікувальному циклі

Для жінок:

1. Уникайте, по можливості, прийому будь-яких лікарських препаратів. Якщо Вам призначені іншим лікарем будь-які лікарські препарати, Ви повинні повідомити Вашого лікаря до початку лікування.
2. Виключіть куріння і прийом алкоголю.
3. Максимально обмежити вживання кави і напоїв, які мають кофеїн (не більш 2-х чашок в день).
4. Уникайте в лікувальному циклі ДРТ змін в харчовому раціоні і дієт з метою зниження маси тіла.
5. Утримуйтеся від статевих контактів за 3 – 4 дні до пункції фолікулів, а в подальшому і після перенесення ембріонів аж до дня проведення тесту на вагітність (детальні рекомендації Вам будуть надані у виписці в день перенесення ембріонів).
6. Звичайне фізичне навантаження, як і заняття фізичними вправами, не протипоказані до тих пір, поки збільшені в результаті лікування яєчники не створюватимуть певний дискомфорт. Будьте обережні.
7. В лікувальному циклі треба уникати гарячих ванн, відвідин лазень і саун.
8. Постарайтеся уникати спілкування з хворими гострими респіраторними вірусними інфекціями (ОРВІ), уникайте переохолоджень. В разі підвищення температури тіла, появи симптомів простуди, негайно повідомите Вашого лікаря.

 Для чоловіків:

1. Підвищення температури тіла понад 38°C за 1 – 2 місяці до процедури ЗІВ/ІКСІ може негативно впливати на якість сперми. При  будь-якому захворюванні, що супроводжується підвищенням температури тіла, треба поінформувати лікаря, який виконує програму ДРТ.
2. Не рекомендуються відвідувати лазню та сауну, принаймні, протягом 3 місяців до початку лікування, оскільки підвищена температура може несприятливо впливати на якість сперми; будь ласка, утримуйтеся від їх відвідання.
3. Прийом лікарських препаратів, алкоголь і куріння сигарет мають бути, по можливості, повністю  виключені  до початку лікування методами ДРТ.
4. Не починайте яких-небудь нових спортивних занять або занять, пов'язаних з важкими фізичними навантаженнями протягом 3-х місяців до початку програми ДРТ. Якщо Ви займаєтеся бігом, будь ласка, постарайтеся перейти на ходьбу без перевантажень.
5. Утримуйтеся від носіння тісної нижньої білизни.
6. Утримуйтеся від статевих контактів, принаймні, 3 дні, але не більше 7 днів до збору сперми (в день пункції фолікулів).

Для дружини і чоловіка:

При появі генітальної герпетичної інфекції, треба повідомити лікаря про появу симптомів: загальне нездужання, загальна слабкість, невмотивована втома, гострі прояви захворювання або висипань, що гояться. Майте на увазі, що незалежно від того, чоловік або дружина страждають генітальним герпесом, будь-яка з вказаних стадій герпетичної інфекції буде підставою для негайного припинення лікування методами ДРТ і проведення лікування.

Початок програми ДРТ

Напередодні початку програми ДРТ за 7 – 10 днів до менструації пацієнтка повинна записатися на прийом, щоб лікар провів УЗД органів малого тазу і оцінив стан яєчників і товщину ендометрія (слизистої оболонки матки). Після того, як лікар упевниться у нормальному стані яєчників (відсутності кіст яєчників) і ендометрія, за наявності необхідних офіційних документів (Заява-зобов’язання і Договір на надання медичної допомоги вказаним методом лікування, підписані обома партнерами) і результатів обстежень, лікар приймає пацієнтку на програму (лікувальний цикл ДРТ).

Пацієнтка отримує індивідуальний лист призначень, детально пояснюються правила введення лікарських препаратів і “спосіб життя” впродовж лікувального циклу ДРТ. На кожен подальший прийом пацієнтці слід приходити з листом призначень. У листі призначень вказується П.І.Б. пацієнтки, її вік, номер амбулаторної карти і детально розписується вся схема лікування: назва препаратів, добові дози, кратність і послідовність їх введення, дата кожного подальшого відвідування лікаря. При проведенні лікувального циклу обоє, і жінка і чоловік, повинні строго виконувати всі призначення і рекомендації лікаря, і приходити на моніторинговий огляд в призначений час.

Кожний етап лікування методами ДРТ пацієнтка оплачує заздалегіть. Лікування, що проводиться, може бути припинене на будь-якому етапі, якщо лікар вважає, що шанси на успішне його завершення і здобуття добрих результатів будуть украй низькі, настали ускладнення, які унеможливлюють успішне завершення програми ДРТ, або коли пацієнти припинили фінансування програми. Якщо пацієнтка знімається з програми, то лікувальний заклад поверне гроші за непроведені етапи лікування.

Контрольована стимуляція яєчників (КСЯ)

Її мета – отримати більше одного ооциту, тим самим збільшити шанси на настання вагітності. Для цього жінці призначають гормональні препарати, які викликають в її яєчниках одночасне дозрівання декількох фолікулів. У кожному з фолікулів дозріває одна яйцеклітина, які забирають під час пункції. Після запліднення яйцеклітин отримують декілька ембріонів. Чим більше було отримано ембріонів високої якості – тим більше шансів настання вагітності після їх перенесення в матку пацієнтки.

Основні препарати для контрольованої стимуляції яєчників:

• Агоністи гонадотопін-релізінг гормона (а-ГнРГ) – Діферелін, Декапептіл;
• Антагоністи гонадотопін-релізінг гормона (ант-ГнРГ) - Оргалутран, Цетротід;
• Препарати людських менопаузальних гонадотропінів (лМГ) – Менопур, Фостімон;
• Препарати ФСГ – Пурегон, ГОНАЛ-Ф, Бравель;
• Препарати хоріонічного гонадотропіну людини (ХГ) – Прегніл, Хорагон.

Ці препарати призначаються згідно розробленим лікувальним схемам або “протоколам КСЯ”. В даний час у всьому світі розроблено і з успіхом застосовується декілька таких “протоколів стимуляції яєчників”, що передбачають спільне або послідовне використання препаратів вказаних груп для досягнення основної мети стимуляції яєчників в циклах ЗІВ – дозрівання декількох ооцитів в фолікулах. Перед початком стимуляції лікар разом з Вами обговорює найбільш підходящий саме для Вас протокол стимуляції.

Як правило, спочатку призначається а-ГнРГ (Діферелін, або Декапептіл) на 10 – 14 днів з середини другої фази попереднього циклу (21 день менструального циклу) для супресії спонтанної активності гіпофіза. Це ще не сама стимуляція, а лише підготовка яєчників до її проведення препаратами ЛМГ або ФСГ. Вона дуже важлива, оскільки    підвищує ефективність стимуляції, що проводиться в подальшому, і дозволяє понизити дози препаратів ЛМГ (ФСГ), що призначаються, і, відповідно, вартість лікування. Це важливий аргумент, оскільки препарати, які використовуються в протоколах стимуляції програм ДРТ, проводяться виключно дорого вартісними гормональними препаратами. Початок введення а-ГнРГ зазвичай доводиться на 21-й день при 28-денному циклі або 23-й при 30-денному циклі і продовжується, в середньому, 10 – 14 днів, але можливо, і довше, якщо в цьому виникне необхідність. Ця схема стимуляції суперовуляції – сама традиційна, найбільш поширена і ефективна із всіх запропонованих на сьогодні. Вона носить назву “традиційного довгого” протоколу КСЯ. Можуть використовуватися і інші схеми стимуляції (ультракороткий, короткий, ультрадовгий та протоколи різних модифікацій), але вони використовуються значно рідше і, в основному, при неефективності стандартних “довгих” режимів, або за вибором лікаря. За 10 – 14 днів підготовки яєчників пацієнтка приходить на прийом до лікаря лише двічі: перед початком введення а-ГнРГ (1-й прийом, тобто безпосередньо введення в програму ЗІВ) і після закінчення цього терміну (2-й прийом). Звичайно, якщо не виникне яких-небудь непередбачених причин для додаткового відвідання лікаря.

Після того, як під дією а-ГнРГ буде досягнута необхідна міра супресії гіпофіза (що визначає лікар на другому прийомі по зниженню концентрації естрадіолу в крові і характерній ультразвуковій картині), лікар робить додаткові призначення. Доза а-ГнРГ зменшується удвічі і для стимуляції “пригнічених” яєчників безпосередньо призначаються препарати гонадотропних гормонів “Менопур” або “Пурегон” (“Гонал-Ф”) додатково до а-ГнРГ на протязі 12–14 днів.

Описана вище схема – комплекс а-ГнРГ + ЛМГ (ФСГ) – дозволяє профілактизувати атрезію фолікулів, забезпечити їх синхронній розвиток, тим самим значно збільшити кількість преовуляторних фолікулів в яєчниках. В свою чергу, це дозволяє отримати достатню кількість зрілих ооцитів, запліднити їх, отримати ембріони високої якості і індукувати вагітність. Крім того, традиційний протокол дозволяє планувати лікувальний цикл з врахуванням побажань і потреб пацієнтки і клініки: “наблизити” або, навпаки, “відсунути” на декілька днів пункцію фолікулів для отримання зрілих ооцитів без побоювання, що це погіршить результати лікування.

Введення препаратів для КСЯ продовжується до призначення в середині циклу однократно препарату ХГ, який сприяє фінальному дозріванню яйцеклітин у фолікулах. Це дозволяє провести пункцію фолікулів на другому етапі лікування і отримати зрілі ооцити для подального продовження програми ЗІВ.

Перший день введення гонадотропінів вважається початком лікувального циклу ДРТ і відлік надалі ведеться саме від цього дня. Цим лікувальні цикли ДРТ відрізняються від інших лікувальних циклів , що використовуються в допоміжній репродукції (внутріматочна інсеминація спермою чоловіка чи донора), в яких стимуляція починається на 3 – 5-й день менструального циклу і без попереднього введення а-ГнРГ. Препарати діють на яєчники і стимулюють дозрівання фолікулів. Доза препарату, що вводиться, для стимуляції росту фолікулів підбирається індивідуально, з врахуванням віку жінки, її ваги і вихідного стану яєчників (оваріального резерву) і залежить від реакції яєчників на лікування, що проводиться. Цю реакцію оцінюють періодично по рівню статевих гормонів в сироватці крові (естрадіолу) і ультразвуковій картині (число і розміри фолікулів в кожному з яєчників, а також товщина ендометрія). Проведення УЗД і визначення концентрації естрадіолу в ході лікування гормональними препаратами носять назву “ультразвукового і гормонального моніторингу”.

Ультразвуковий і гормональний моніторинг

Організаційні моменти

УЗ-моніторинг проводиться лікарем, який веде лікувальну програму, а аналіз крові на гормони (естрадіол, прогестерон, ХГ)  виконується в діагностичній лабораторії за направленням лікаря.  Окремо моніторинг не оплачується, оскільки, його вартість входить як етап у вартість протоколу лікування. Частота проведення моніторингу встановлює лікар, залежно від отриманих результатів (УЗ картина і концентрація гормонів). Дата і час кожного слідуючого візиту до лікаря для проведення моніторингу вноситься до контрольного листка, що знаходиться на руках у пацієнтки.  Як правило, число відвідань в лікувальному циклі знаходиться в межах 5 - 10 разів. Час вибирається обов'язково з врахуванням побажань пацієнтки, адже більшість з них продовжують працювати.

Як правило, УЗД проводиться вагінальним датчиком, що значно інформативніше абдомінального УЗД. Перед проведенням УЗД необхідно випорожнити сечовий міхур для поліпшення якості отримуваного зображення.

В кабінеті моніторингу медична сестра готує пацієнтку. Пацієнтка роздягається як для гінекологічного огляду, лягає на підготовлене гінекологічне крісло і лікар вводить датчик у вагіну пацієнтки, заздалегідь на нього надівається стерильний презерватив, який після використання викидається.

Процедура УЗД досконала, безболісна і безпечна. Деякі пацієнтки можуть мати відчуття незручності або ніяковості, можливі невеликі виділення з вагіни після закінчення процедури УЗД, зв'язані, головним чином, з використанням спеціального гелю для поліпшення якості отримуваного зображення. Але це не впливає на виконання програми.

Що оцінюється на моніторингу?

Перший УЗ моніторинг зазвичай проводиться на 5-й або 6-й день стимуляції гонадотропінами для оцінки відклику яєчників (динаміки зростання фолікулів) і товщини ендометрію з метою  підбору найбільш оптимальної дози препарату і визначення дати наступного візиту. До початку активного зростання фолікулів (до досягнення ними розмірів від 10 мм і вище) УЗД проводиться 1 раз в 4 – 5 днів, потім яєчники оглядаються частіше – 1 раз в 2 – 3 дні. Аналізи крові на естрадіол беруть або з тією ж частотою, або декілька рідше (залежить від конкретної ситуації).

Залежно від динаміки зростання фолікулів і гормонального фону лікар, який веде програму, визначає періодичність явки на моніторинг індивідуально для кожної пацієнтки і підбирає дозу препаратів. На кожному моніторингу лікар підраховує кількість фолікулів в  кожному яєчнику, вимірює діаметр кожного фолікула, оцінює товщину слизистої оболонки матки (ендометрію).

Нарешті, коли фолікули досить дозріли для пункції з метою забору ооцитів, буде призначена одноразова ін'єкція ХГ. Як правило, цей препарат призначається за 35 – 36 годин до самої пункції з метою фінального дозрівання ооцитів  в фолікулах. Якщо пункцію не проводити, овуляція виникає через 38 - 42 години  після часу ін'єкції ХГ. Головними і обов'язковими умовами для призначення ХГ є певна міра фолікулярного розвитку по даним УЗД (не менш 3-х зрілих фолікулів). Потенційно зрілим фолікулом на фоні стимуляції є фолікули розмірами 18 – 20 міліметрів.

Другий етап – пункція фолікулів

Час проведення пункції намічається лікарем заздалегіть за стандартною схемою: через 35 – 36 годин після введення ХГ. Дата і час передбачуваної пункції фіксуються в аркуші призначень пацієнтки. Мета даного етапу – отримати яйцеклітини з фолікулів стимульованих яєчників шляхом їх проколу порожнистою голкою (пункція). Це втручання проводиться під ультразвуковим контролем (УЗП) за допомогою спеціального датчика, на який закріплюється адаптер, через який власне і проводиться пункція в стерильних умовах (операційна, маніпуляційна) і, як правило, під внутрівенним наркозом.

Схематично, процедура пункції фолікулів виглядає таким чином. Ультразвуковий вагінальний датчик через вагіну підводитися безпосередньо до яєчника. На екрані монітора є пунктирна лінія, яка вказує напрям руху голки. Порожнистою голкою проколюються стінки вагіни і яєчник, голка вводиться по черзі в кожен фолікул і спеціальним аспіратором чи шприцами проводиться аспірація фолікулярної рідини. Вміст фолікула (фолікулярна рідина з яйцеклітинами) транспортується, чи передається безпосередньо, в ембріологічну лабораторію в спеціальних стерильних одноразових пластикових контейнерах виготовлених з нетоксичного полімеру.Вся процедура пункції фолікулів триває в середньому 15 – 20 хвилин.

Пам’ятка для пацієнток перед пункцією фолікулів

Для того, щоб уникнути блювоти в час і після проведення наркозу необхідно:

1. Увечері, напередодні пункції утриматися від їди після 18-00 і від прийому будь-яких рідин після 24-00.
2. В день процедури УЗП утриматися від їди і будь-яких рідин до її початку.

Наполегливе прохання – приходити на пункцію без макіяжа, контактних лінз, манікюру і ювелірних прикрас. Ви можете не знімати своєї обручки. Ви повинні підійти в клініку за 30 хвилин до того часу, на який Вам призначена пункція (відповідна дата і час проставлені у Вашому контрольному листі (аркуші призначень). Ваш чоловік до часу завершення пункції повинен здати сперму для її подальшого аналізу, спеціальної обробки і запліднення отриманих яйцеклітин. Тому йому слід прийти з Вами в день пункції і підійти до реєстратури (координатора), повідомивши про мету приходу (УЗП у дружини). Медична сестра лабораторії ДРТ супроводжує чоловіка в спеціальне приміщення для здачі сперми. Чоловік  повинен знаходитися в клініці аж до здобуття результатів пункції і спермограммы. Медична сестра клініки запрошує пацієнтку в кімнату для переодягання. Потім може вимірюватися температура тіла, артеріальний тиск, з'ясовується загальне самопочуття, пропонується повністю випорожнити сечовий міхур. Пацієнтку супроводжують в маніпуляційну (операційну), де готують до проведення пункції: допомагають лягти в гінекологічне крісло, проводять обробку зовнішніх статевих органів. Після введення лікарських препаратів для наркозу (тобто коли пацієнтка засне) проводиться сама процедура.

Після пункції Ви знаходитеся під спостереженням медичного персоналу госпіталю протягом 1,5 – 2 годин. Після того, як анестезіолог упевниться в задовільному Вашому стані і хорошому самопочутті, буде дозволено вставати. Медична сестра клініки ДРТ супроводжує Вас разом з чоловіком до лікаря, який веде лікувальну програму. Ми не дозволяємо пацієнткам ходити в перші дві години після пункції без супроводу, тому з Вами має бути Ваш чоловік або будь-яка інша супроводжуюча особа.

Пам’ятка для пацієнток після пункції фолікулів 

Кожна клініка ДРТ прагне на кожному етапі давати повну інформацію пацієнткам про перебіг лікувальної програми. Так, зразу після закінчення УЗП, як тільки ембріолог перегляне аспірати і відбере ооцити, лікар повідомляє пацієнтку про результати пункції, робить нові призначення, призначає дату і час контрольного огляду та орієнтовний день перенесення ембріонів. Наступного дня після пункції пацієнтка можете переговорити безпосередньо з ембріологом, який займається отриманими клітинами. Ви отримаєте вичерпну відповідь фахівця на питання, що цікавлять, з приводу якості яйцеклітин, сперми, їх запліднення, а через день після пункції Ви можете дізнатися про кількість і якість отриманих ембріонів. Номер телефону ембріолога і час дзвінка вписуються Вашим лікарем в лист призначень.

Після пункції Ви можете приймати їжу і пити, як вважаєте за потрібне, по самопочуттю. З метою профілактики виникнення запального процесу після УЗП можуть вводитися антибіотики широкого спектру дії.

Після закінчення процедури пацієнти можуть відчувати деякий дискомфорт в області малого тазу, відчуття втоми або навіть сонливість, що може бути зв'язане з проведенням наркозу. Також можливі незначні кров'яні виділення із статевих органів після УЗП, пов'язані з проколом стінки піхви під час пункції. Як правило, вони мізерні і за кольором варіюють від червоного до темно-коричневого і не потребують втручання лікаря.

Коли треба повідомити лікаря про проблеми

Будь ласка, повідомляйте Вашого лікаря, якщо після пункції виникли наступні симптоми:

• Температура тіла підвищилася понад 37°C;
• Сильні кров'яні виділення з вагіни;
• Незвичайні або сильні больові відчуття в області малого тазу;
• Проблеми при сечовипусканні або опорожненні кишечника;
• Нудота, блювота або пронос;
• Гострий або стріляючий біль;
• Біль або різі при сечовипусканні;
• Незвичайний біль в спині;
• Збільшення окружності живота.

Підтримка функції жовтого тіла

На місці пункції фолікулів утворюються жовті тіла. У нормі на місці зрілого фолікула, що “лопнув” під час овуляції, у жінки репродуктивного віку також утворюється жовте тіло, головною функцією якого є вироблення гормону прогестерону, який “підготовлює”слизисту оболонку матки до прикріплення ембріона. Проте в циклах ДРТ для контрольованої стимуляції яєчників використовуються препарати а-ГнРГ, які знижують функцію жовтого тіла. Більш того, концентрація гормону естрадіолу в циклах, де проводиться КСЯ, непропорційно підвищена в порівнянні з прогестероном. Тому необхідна медикаментозна підтримка функції жовтого тіла і нормалізація співвідношення естрогенів і прогестерону, починаючи з дня пункції фолікулів. Це покращує стан слизистої оболонки матки – ендометрію і підвищує тим самим шанси на успішну імплантацію (прикріплення) ембріонів.

В більшості випадків ми призначаємо натуральний гормон прогестерон у вигляді фармацевтичних препаратів. Утрожестан, випускається у вигляді капсул для вживання через рот або введення в вагіну. Крінон - вагінальний гель. Дюфастон - синтетичний прогестерон, вживається лише перорально, оскільки випускається в таблетованій формі. У ряді випадків після пункції фолікулів аж до дня проведення тесту на вагітність призначаються лікарські препарати Прогінова або Естрофем. Обидва препарати містять жіночий гормон естрадіол, який також бере участь в підготовці слизистої оболонки матки до імплантації ембріонів. Препарати випускаються у вигляді пігулок, але Прогінова вживається перорально, а Естрофем вводиться в вагіну. Вибір і дозування лікарських препаратів здійснюється індивідуально. Всі призначення фіксуються лікарем в листку призначень відразу після УЗП, а потім після перенесення ембріонів проводиться корегування дози препаратів.

Третій етап – запліднення яйцеклітин і культивування ембріонів

Після передачі фолікулярної рідини в лабораторію ембріолог проводить “пошук” ооцитів, які потім переносять в СО2 інкубатор. Через 4 – 6 годин після отримання ооцитів в живильне середовище з ооцитами добавляють близько 50 – 100 тисяч сперміїв на кожну яйцеклітину. Якщо параметри сперми не задовольняють вимогам стандартного ЗІВ або попередні спроби ЗІВ були невдалими, обговорюється питання про подальшу тактику лікування: можливе проведення ІКСІ із спермою чоловіка, або ЗІВ з використанням сперми донора. Якщо пацієнт не може отримати сперму в день пункції, або в еякуляті немає сперміїв, передбачено проведення процедури біопсії яєчка. Це принципове питання повинне вирішуватися на етапі селекції пацієнтів на програми ДРТ. При теперішньому рівні розвитку програми кріокансервації сперми треба в циклах підготовки отримати спермії маніпуляційними методами, провести кріоконсервацію і, маючи резерв сперміїв, взяти подружню пару в програму ДРТ.

День пункції (УЗП) вважається нульовим днем культивування ембріонів; першим днем культивування вважається наступний після пункції день. Саме цього дня більшість яйцеклітин проявляють перші ознаки запліднення. Вони вже помітні через 16 – 18 годин після об'єднання яйцеклітин і сперміїв (інсемінація) – появляються пронуклеуси. Повторна оцінка запліднення проводиться через 24 – 26 годин після інсемінації. Контроль запліднення проводиться ембріологом при перегляді чашок з культивованими клітками під мікроскопом. Однією з причин невдачі програми ЗІВ є відсутність запліднення яйцеклітин. Часто причину цього встановити дуже важко, не дивлячись на широкий діапазон знань учених в цій області. Від цього ніхто не застрахований, і такий результат часто важко прогнозувати, але про нього необхідно пам'ятати. Якщо у пари не сталося запліднення яйцеклітин при стандартній методиці ЗІВ, і жінці і чоловікові необхідно разом з лікарем проаналізувати весь алгоритм ведення лікувальної програми і вирішити питання про подальшу лікувальну тактику. Можливі варіанти: повторна здача сперми і проведення процедури ІКСІ, або проведення ІКСІ з уже отриманими в день пункції і кріоконсервованими сперміями (якщо спермії хорошої якості). Вважають правильною тактику обговорення із самого початку, ще до проведення пункції, можливості переходу від ЗІВ до ІКСІ в разі невдачі традиційної програми ЗІВ.

Мікроманіпуляції

Метою лікування методом ЗІВ є настання вагітності і народження одної здорової доношеної дитини. Нові лабораторні технології дозволили максимізувати шанси на настання вагітності при зниженні ризику багатоплідної вагітності. До допоміжних лабораторних процедур відносяться ІКСІ (запліднення яйцеклітини одним спермієм), культивування ембріонів до стадії бластоцисти, видалення фрагментації, допоміжний хэтчинг і кріоконсервація ембріонів. Всі лабораторні процедури виконуються з максимальною безпекою для статевих клітин і ембріонів.

ІКСІ

Одне з найбільш істотних удосконалень в лікуванні чоловічого безпліддя було здобуття запліднення патологічними зразками сперми з використанням ІКСІ. Слово “ІКСІ” (ICSI) походить від скорочення перших букв англійської словосполуки Intra Cytoplasmic Sperm Injection. Перекладається дослівно як “Введення спермія в цитоплазму ооцита”. Процедура показана, як правило, при важких формах чоловічого безпліддя, при яких істотно знижена здатність сперміїв до запліднення. Ін’єкція одного спермія в цитоплазму ооцита проводиться за допомогою інвертованого мікроскопу, оснащеного мікроманіпуляторами, з використанням спеціальних мікроінструментів та живильних середовищ. Згідно Наказу Міністерства охорони здоров'я України № 771 від 23 грудня 2008 року “Про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій» показаннями до проведення методики ІКСІ є наступні стани:

• патоспермія;
• наявність аглютинатів сперміїв;
• азооспермія (в разі отримання сперміїв маніпуляційними методами);
• незадовільне (відсутнє) запліднення ооцитів в попередніх спробах ЗІВ.

Процедура ІКСІ проводиться в день отримання у жінки яйцеклітин, або наступного дня, якщо не сталося самостійного запліднення.

Здобуття сперміїв для ІКСІ може здійснюватися з эякулята або хірургічними методами (біопсія яєчка чи придатка). За допомогою мікроінструментів під мікроскопом вибираються спермії хорошої морфологічної якості. Для кожного ооцита один спермій поміщається в мікроголку, за допомогою якої здійснюється прокол оболонок, а потім спермій вводиться в цитоплазму яйцеклітини. Таким чином, проводиться запліднення всіх отриманих при пункції яйцеклітин.

Показники частоти запліднення при ІКСІ можуть варіювати від 20 до 60 %. Немає гарантії, що будь-яка з яйцеклітин після проведення процедури заплідниться. Нездатність яйцеклітини до запліднення і дроблення може бути пов'язана з труднощами самої процедури (пошкодження яйцеклітини), а також з якістю самих статевих кліток. Так, наприклад, при виборі сперміїв для ІКСІ зовні вони можуть бути хорошої якості (рухливість і будова), але містити хромосомні аномалії. Якість яйцеклітин також впливає на результати проведення ІКСІ і всієї програми ЗІВ. В цілому, частота настання вагітності після проведення ІКСІ не відрізняється від такої в середньому при звичайній програмі ЗІВ і складає 30–40 %.

Допоміжний  хетчинг

Яйцеклітина людини оточена позаклітинною оболонкою, названою прозорою зоною або zona pellucida. Функції блискучої оболонки:

• Запліднення (на ній знаходяться рецептори  пізнавання і пов'язання із сперміями)
• Захисна функція (оберігання яйцеклітини або ембріона  під час проходження по маткових трубах)

Для того, щоб сталося прикріплення ембріона  і проникнення під слизисту оболонку матки (нідация), він повинен звільнитися від цієї оболонки.  Щільність блискучої оболонки яйцеклітини може змінюватися унаслідок впливу різних чинників, внаслідок  чого виниклий ембріон не може самостійно вивільнитися з неї, і відповідно не може упровадитися в порожнині матки. Тому за наявності певних показань ембріологом робляться спеціальні насічки на блискучій оболонці ембріона з метою допоміжного його вивільнення,  так званий допоміжний хетчинг. Допоміжний хетчинг може проводитися механічним, хімічним способом, або за допомогою спеціальної лазерної установки.

Показання до проведення допоміжного хетчингу

1. Вік жінки старше 38 років;
2. Попередні невдалі спроби імплантації;
3. Наявність ембріонів з поганими морфологічними показниками;
4. Підвищений рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) в крові;
5. Перенесення розморожених ембріонів;
6. Куріння.

Перед початком програми ЗІВ лікар обговорює з подружньою парою можливість проведення цієї маніпуляції. При цьому відповідне вирішення дружини оформляють в спеціальній графі угоди на лікування методом ЗІВ.

Видалення фрагментації

Дроблення клітин ембріона зазвичай відбувається рівномірно, при цьому утворюються клітини - бластомери однакових розмірів, без сторонніх включень. У ряді випадків формуються особливі включення між бластомерами - фрагменти. Імовірно, джерелом фрагментів може бути цитоплазма (клітинна рідина) іншого, зруйнованого в процесі дроблення, бластомера. Багаточисельними дослідженнями показано, що відсоток фрагментації впливає на долю такого ембріона. При фрагментації до 30 % від об'єму ембріона, такий ембріон може розвиватися. При перевищенні цього показника відбувається, як правило, загибель ембріона, його деградація.

Процедура видалення фрагментації проводиться при її поширеності більше 30%. За допомогою мікроінструментів під мікроскопом з порожнини ембріона видаляються фрагменти, і такий ембріон продовжує свій подальший розвиток, здатний приживитися і дати розвиток нормального плоду. Перед початком програми ЗІВ лікар обговорює з подружньою парою можливість проведення цієї маніпуляції. При цьому відповідне вирішення дружини оформляють в спеціальній графі угоди на лікування методом ЗІВ.

Стадії розвитку ембріонів

Запліднену яйцеклітину називають зигота – це одноклітинний ембріон, який має повний диплоїдний (подвійний) набір хромосом від гамет організму батька та матері. Проте наявність зигот ще недостатньо для вирішення питання про можливість перенесення ембріонів у порожнину матки. Спочатку необхідно упевнитися в нормальному дробленні і розвитку ембріонів. Про це можна судити лише виходячи з кількості і якості клітин ембріона, який продовжує дроблення, і не раніше, чим через добу після запліднення, коли з'являються перші ознаки дроблення. Найчіткіше вони виявляються на другий день культивування. Щодня ембріологом проводиться оцінка ембріонів з фіксацією всіх параметрів: кількість і якість клітин ембріона (бластомерів), швидкість дроблення, наявність відхилень і так далі. Перенесенню підлягають лише ембріони хорошої якості. Перенесення ембріонів проводиться на 2-3-4-5 день культивування – залежно від темпів їх розвитку і якості ембріонів.

До недавнього часу ембріони культивувалися протягом трьох днів і потім переносилися в матку або заморожувалися. В даний час поширене так зване продовжене культивування ембріонів протягом  п’яти, або навіть шести днів, поки вони не досягають стадії бластоцисти. Бластоцисти мають більшу частоту успішної імплантації, дозволяючи переносити меншу кількість ембріонів і знижувати ризик багатоплідної вагітності, при тому, що частота настання вагітності не змінюється.

Четвертий етап – перенесення ембріонів

Як було сказано, перенесення ембріонів (ембріотрансфер – ЕТ) проводиться на 2-5 день культивування залежно від стадії їх розвитку. В день перенесення ембріонів необхідно прийти заздалегідь, за 30 хвилин до призначеного часу. Присутність чоловіка можлива, але не обов'язкова. В день ЕТ пацієнткам дозволяється легкий сніданок, але слід обмежити прийом рідини. Це зменшить дискомфорт, пов'язаний з наповненим сечовим міхуром. Безпосередньо перед перенесенням ембріонів лікар, ембріолог і подружня пара вирішують питання про кількість ембріонів для ЕТ. Ембріолог демонструє на фотографії відібрані для трансферу ембріони, відповідає на питання, які цікавлять подружню пару. Після отримання інформації про готовність лікаря до проведення процедури ЕТ ембріолог здійснює набір ембріонів в катетер, який є тонкою пластиковою трубочкою з приєднаним шприцом, і передає його лікареві, який виконує ЕТ. Процедура ЕТ в технічному плані проста. Пацієнтка лягає на гінекологічне крісло. Лікар оголює в дзеркалах шийку матки, після чого вводить катетер через канал шийки в порожнину матки. У катетері знаходяться ембріони, які потрапляють в порожнину матки. Потім лікар передає катетер ембріологові, який досліджує під мікроскопом його вміст на предмет наявності ембріонів, що могли залишилися в катетері. Перенесення ембріонів зазвичай не займає багато часу (5 – 10 хвилин). Процедура безболісна, але інколи пацієнтка може відчувати легкий дискомфорт. В тому випадку, якщо після проведення ЕТ у подружньої пари залишаються “зайві” ембріони хорошої якості, парі пропонується їх заморозити для зберігання і подальшого перенесення після розморожування в разі відсутності вагітності в цій спробі ЗІВ. Після перенесення ембріонів пацієнтка знаходиться в горизонтальному положенні протягом 30 – 50 хвилин, після чого одягаєтеся і обговорює з лікарем особливості подальшого лікування і способу життя.

Як поводитися після ЕТ

Лікар надає детальну виписку в 2-х екземплярах (Вам і лікареві за місцем проживання) про проведене лікування методом ЗІВ. У виписці вказуються: рекомендації по способу життя, терміни проведення тесту на вагітність і ультразвукового дослідження, дозування і тривалість прийому лікарських препаратів. Крім того, при необхідності (працюючим пацієнткам) видається лист непрацездатності (лікарняний лист). Іногороднім пацієнткам видається відкритий лікарняний лист, який вони можуть продовжити за місцем проживання. Після перенесення ембріонів доза препаратів Прогестерону (“Утрожестан” або “Крінон”), як правило, збільшується, і їх прийом може продовжуватися аж до 12-14 тижнів вагітності, коли формується плацента (дитяче місце) і виділяється “свій” (ендогенний) Прогестерон в достатній концентрації. Після ЕТ деякі пацієнтки відзначають незначні рідкі кров'яні виділення або виділення бульбашок повітря із статевих органів.    З цього приводу не треба турбуватися. Це зовсім не означа, що в цей час ембріони виганяються з порожнини матки. Відразу після проведення ЕТ дуже корисно, прийшовши додому, прилягти і постаратися розслабитися, відпочити від емоційного стресу. З моменту перенесення ембріонів аж до проведення тесту на вагітність можна без боязні повернутися до більшості традиційних повсякденних справ і обов'язків з виключенням надмірного фізичного навантаження. Вважається абсолютно нормальним, що при негативних результатах тесту на вагітність Ви будете звинувачувати себе в тому, що щось зробили або, навпаки, не зробили в цей проміжок часу – часу чекання.

У зв'язку з цим постарайтеся не робити нічого з того, за що Ви докорятимете себе, якщо вагітність не настане, і дотримуйтеся нижче приведених рекомендацій:

1. Не приймайте ванну і не плавайте в першу добу після ЕТ.
2. Не приймайте душ і не обливайтеся водою.
3. Не користуйтеся тампонами.
4. Уникайте статевого життя аж до проведення першого тесту на вагітність.
5. Не займайтеся бігом, аеробікою, тенісом, лижами, альпінізмом і іншими подібними видами спорту.
6. Не починайте занять іншими видами спорту або фізкультурою.
7. Не піднімайте тягарів.
8. Ви можете повернутися до “роботи” після 24 годин перебування в ліжку і одного або двох днів помірної фізичної активності.
9. Постарайтеся чимось зайнятися і таким чином, відвернутися від чекання результатів тесту на вагітність, що допоможе Вам пережити ці 12 – 14 днів.

Перед постановкою тесту на вагітність можуть бути незначні кров'яні виділення із статевих органів. Чимало пацієнток, вагітних після ЗІВ, мали подібні виділення до постановки тесту і навіть після отримання позитивного результату! Не втрачайте оптимізму! Вам слід обов'язково здати кров на аналіз, навіть якщо думаєте, що ці виділення – менструація і вагітність не настала. Має бути зроблений кількісний тест на вагітність визначенням в крові ХГ.

Діагностика вагітності

Кількісний ХГ-тест на вагітність має бути зроблений через 14 днів після перенесення ембріонів. Якщо цей час випадає на вихідний “недільний” день, тест може бути зроблений в понеділок. Для здачі крові на аналіз необхідно прийти в лабораторію вранці від 8.00 до 11.00 години. Результати будуть вже готові після 15.00. Направлення на аналіз можна отримати відразу у лікаря після ЕТ. Іногороднім пацієнткам рекомендується зробити аналіз на ХГ за місцем проживання і про його результати повідомити лікаря по телефону. В разі прикріплення в порожнині матки ембріон виділяє гормон (хоріонічний гонадотропін). Як правило, концентрація цього гормону порівняна з результатами лікування різними методами ДРТ: наявність вагітності, кількість ембріонів в порожнині матки. Більшість тестів на вагітність дають або позитивні, або негативні результати. Проте, інколи зустрічаються “слабо позитивні” результати при низькій концентрації ХГ в крові. Якщо Вам дали саме такий результат, він може свідчити про наступне:

• Імплантація ембріона запізнилася, але проходить нормально.
• Вагітність перервалася.
• Позаматкова вагітність.
• Лабораторна помилка.

Подальший моніторинг ХГ надзвичайно важливий в кожній з вищезгаданих ситуацій. Через 3-5 днів після слабопозитивного результату необхідно повторити це дослідження. Повторне дослідження крові на ХГ дасть можливість визначити, чи прогресує вагітність і чи розвивається вона нормально.

Перше УЗД рекомендується проводити через тиждень після дня отримання позитивного тесту на вагітність (або через 3 тижні після перенесення ембріонів). УЗД в такому ранньому терміні надзвичайно важливе в плані можливості переривання вагітності (викидня), позаматкової вагітності і багатоплідної вагітності. Після ЗІВ позаматкова трубна вагітність може виникнути в 2 – 3 % вагітностей, причому виключити таке ускладнення не можна навіть у жінок з видаленними обома матковими трубами. Своєчасна, рання діагностика позаматкової вагітності і проведення лапароскопічної операції дозволяє уникнути серйозних ускладнень, загрозливих життю жінки. Друге ультразвукове дослідження проводиться через 10 днів після першого з метою підтвердження нормального розвитку вагітності, визначення серцебиття плоду. Як тільки виявляється серцебиття плоду, рекомендуємо звернутися до Вашого акушера-гінеколога по місцю проживання для ранньої постановки на диспансерний облік по вагітності. Зразковий термін вагітності на даний момент складе 6 – 7 тижнів.

При негативному тесті на вагітність пацієнтка припиняєте прийом препаратів Прогестерону. Менструація може прийти через 3 або 5 днів, якщо вона не прийшла раніше. Менструальні виділення можуть відрізнятися від звичайної менструації (бути рясніше, скудніше, коротше або довше). Якщо менструація не прийде протягом найближчого тижня, повідомте про це лікаря клініки, де проводився лікувальний цикл ДРТ і повторіть аналіз крові на ХГ.

Якщо Ваш цикл лікування методом ЗІВ не завершився успіхом – не впадайте у відчай! Ви можете провести з лікарем бесіду з приводу Вашого лікування і перспектив на майбутнє. Все, що реально допоможе в цьому випадку – це час і повторна програма ЗІВ.

Препарати гонадотропінів

Початком таких лікарських препаратів, що діє, є два головні гонадотропні гормони гіпофіза, необхідних для нормальної роботи яєчників жінки. ФСГ – фолликулостимулирующий гормон відповідає за зростання і розвиток фолікула в яєчнику, а ЛГ – лютеїнізуючий гормон забезпечує остаточне дозрівання яйцеклітини і овуляцію в середині циклу (розрив лідируючого фолікула і вихід зрілої яйцеклітини в черевну порожнину).

Виділяють два види лікарських препаратів гонадотропних гормонів: препарати ЛМГ містять обоє гормону ФСГ і ЛГ; препарати ФСГ містять лише гормон ФСГ. У нашій клініці найчастіше застосовуються з препаратів ЛМГ – “Менопур” (фірма “Феррінг”, Німеччина), а з препаратів ФСГ – “Пурегон” (фірма “Органон”, Голландія) і “ГОНАЛ-Ф” (фірма “Сероно”, Італія). Вказані лікарські препарати відрізняються не лише по складу, але і за технологією їх виробництва.

“Менопур” отримують з сечі жінок, що перебувають в менопаузі, за допомогою спеціальної технології. Препарат проходит високу міру очищення від сторонніх домішок. Препарати “Пурегон” і “ГОНАЛ-Ф” створені шляхом генної інженерії; до складу препаратів входить лише певна ділянка молекули ФСГ, який безпосередньо забезпечує зростання фолікула. Вживання обох препаратів безпечне з точки зору риски розвитку імунної реакції проти “чужих” гормонів.

Побічні ефекти цих препаратів виникають нечасто і включають дискомфорт в животі, метеоризм (здуття живота), зміну настрою, підвищену стомлюваність або занепокоєння, які в більшості випадків слабшають або повністю зникають після пункції фолікулів. Одним з можливих ускладнень терапії препаратами гонадотропних гормонів є множинне зростання фолікулів і розвиток гіперстимуляції яєчників.

Препарати випускаються у вигляді сухої речовини (пороша) і розчинника (у ампулах), що додається, і вводяться один раз в день внутрішньом'язовий. При цьому 2 – 4 ампули сухої речовини розлучаються вмістом однієї ампули розчинника.

Зазвичай пацієнтки роблять собі ін'єкції самі, інколи – залучають своїх родичів або знайомих, що уміють робити внутрішньом'язові ін'єкції.

В будь-якому разі, завжди можна розраховувати на нашу допомогу – ін'єкції може робити медична сестра процедурного кабінету. Ми настійно рекомендуємо, аби першу ін'єкцію зробила саме вона – для того, щоб навчити пацієнтку або того, хто їй робитиме ін'єкції, правилам введення препарату. Препарати потрібно вводити в тій дозі, яка призначена лікарем, в один і той же час доби, краще – в 2-ій половині дня.

ІНСТРУКЦІЯ ПАЦІЄНТАМ ЗІВ ПО ВВЕДЕННЮ ПРЕПАРАТІВ “МЕНОПУР” І “ПУРЕГОН” (“ГОНАЛ-Ф”)

1. Ретельно вимийте і висушите руки.
2. Заздалегідь приготуйте: один стерильний шприц з голкою для внутрішньом'язових ін'єкцій, 2 ватяних кульки, змочених 70% спиртом, одну ампулу розчинника і 3 або 4 ампули лікарської речовини (у відповідність з аркушем призначень).
3. Спиртною кулькою обробіть вказівний і великий палець правої руки і швидко (одним рухом) відкоркуйте ампули.
4. Зніміть ковпачок з голки і наберіть 1 або 2 мл води (пропонованого стерильного розчинника) в шприц і розчините дану кількість розчинника по черзі в кожній з 2-х – 4-х ампул з сухою речовиною, послідовно переносячи вміст попередньої ампули (вже розчинене) в наступну ампулу (з ще не розчиненою сухою речовиною). Речовина розчиняється практично миттєво; голку слід вводити в ампулу як можна глибше.
5. Наберіть в шприц розчинений вміст всіх ампул; тримаючи шприц вертикально, легким натисненням на поршень постарайтеся видалити з шприца всі бульбашки повітря.
6. Візьміть шприц і нову спиртну кульку в праву руку.
7. Виберіть місце для ін'єкції, бажано, аби воно не збігалося з местомом попередньої (вчорашньою) ін'єкції. Акуратно захопите шкіру в цій області лівою рукою. Прийміть зручне положення і, спираючись на ногу, протилежну тій, де належить зробити ін'єкцію, постарайтеся максимально розслабити м'язи останньою.
8. Обробіть спиртною кулькою місце уколу і затисніть кульку під великим пальцем лівої руки.
9. Тримаючи набраний шприц як “метальний спис”, проткніть голкою шкіру (глибина проникнення має бути не менше 1/2 довжини голки) і швидко введіть голку в м'яз.
10. Плавним натисненням на поршень видавите вміст шприца, після чого швидко витягуйте голку.
11. Обробіть місце ін'єкції спиртною кулькою.
12. Весь використаний матеріал (ватяні кульки, використані шприци і так далі) викидається (у звичайних контейнерах для сміття – якого-небудь спеціального устаткування не вимагається).

АГОНІСТИ ГОНАДОЛІБЕРИНУ

Аби власні гормони гіпофіза жінки не заважали стимуляції суперовуляції, їх вироблення блокується аналогами (агоністами) гормону гонадолиберина (а-ГнРГ). Початком препаратів, що діє, є з'єднання трипторелин – синтетичний аналог гонадолиберина. Останній викликає в жіночому організмі викид гонадотропних гормонів, які, у свою чергу, роблять безпосередній вплив на вироблення жіночих статевих гормонів, зростання фолікулів і дозрівання яйцеклітин в яєчниках. Агоністи гонадолиберина готують яєчники і тим самим “уніфікують” умови для подальшого дозрівання фолікулів в процесі стимуляції. Крім того, ці препарати перешкоджають передчасній овуляції, тобто розриву фолікулів до пункції.

З агоністів в нашій клініці найчастіше застосовуються “Декапептіл-дейлі” (фірма “Феррінг”, Німеччина) і “Діферелін-дейлі” (фірма “Іпсен”, Франція).

Препарати випускаються у вигляді форм для щоденних ін'єкцій (“дейли” від англійського слова “daily” - щоденний) і форм, що депонують (введення препарату здійснюється один раз в 4 тижні). У програмі ЗІВ найчастіше використовуються препарати з щоденним введенням. Більшість препаратів випускаються для підшкірних ін'єкцій, деякі препарати вводяться внутрішньом'язовий.

“ДЕКАПЕПТІЛ-ДЕЙЛІ”

Препарат випускається у вигляді готових шприців “Декапептіл-дейлі 0,1 міліграм”. Кожен такий шприц зовні дуже нагадує інсуліновий шприц, яким користуються хворі цукровим діабетом; дуже тоненька (не товще за волосок) голка для безболісного підшкірного введення ліків. Зазвичай ми призначаємо “Декапептіл-дейлі 0,1 міліграм” у вигляді щоденних підшкірних ін'єкцій. У одній упаковці знаходиться 7 або 28 шприців з препаратом. Зберігається препарат в холодильнику. Одного шприца вистачає для однієї ін'єкції (при призначенні в перших 10 – 14 днів лікування); коли лікар зменшує добове дозування (подальші 12 – 14 днів введення а-ГнРГ – вже спільно з препаратами гонадотропинов) досить вводити не весь шприц, а лише половину його вмісту в день, а ліки (0,5 мл), що залишилися в шприці, рекомендується зберігати в холодильнику до наступного прийому (заздалегідь надівши на голку ковпачок). Безпосередньо перед введенням препарату не потрібно додатково його підігрівати.

ІНСТРУКЦІЯ ПО ВВЕДЕННЮ «ДЕКАПЕПТІЛ-ДЕЙЛІ 0,1 МІЛІГРАМ»

1. Розкрийте упаковку і візьміть шприц з упаковки.
2. Зніміть пластиковий ковпачок з голки шприца.
3. Візьміть шприц в ліву руку і ватяну кульку, змочену 95% спиртом, в праву руку.
4. Виберіть місце підшкірної ін'єкції (на плечі або на передній черевній стінці); доцільно місця ін'єкцій щодня міняти. Акуратно обробіть місце ін'єкції ватяною кулькою, змоченим спиртом.
5. Тримаючи шприц в правій руці, як “метальний спис”, під кутом 45? по відношенню до поверхні шкіри, швидко введіть голку шприца під шкіру.
6. Плавно, без ривків видавите весь вміст шприца, після чого видалите голку, обробіть місце уколу новою ватяною кулькою із спиртом і викинете використаний шприц.
7. Коли Ви приступаєте до введення “Менопура” або “Пурегона”, доза “Декапептіл-дейлі” знижується рівно наполовину; шприц не викидається, а друга половина вмісту шприца, що залишилася після введення, зберігається до наступного введення в холодильнику, для чого на голку повторно надівається ковпачок.

“ДІФЕРЕЛІН-ДЕЙЛІ”

“Діферелін-дейлі” випускаються у вигляді сухої речовини (пороша) і розчинника (у ампулах), що додається, і вводяться один раз в день підшкірно. При цьому вміст ампули сухої речовини розчиняються вмістом однієї ампули розчинника.

ІНСТРУКЦІЯ ПО ВВЕДЕННЮ “ДІФЕРЕЛІН-ДЕЙЛІ 0,1 МІЛІГРАМ”

1. Ретельно вимийте і висушите руки.
2. Заздалегідь приготуйте: один стерильний шприц з голкою для внутрішньом'язових ін'єкцій, голку для підшкірних ін'єкцій, 2 ватяних кульки, змочених 70% спиртом, одну ампулу розчинника і флакон з сухою речовиною.
3. Спиртною кулькою обробіть вказівний і великий палець правої руки і швидко (одним рухом) розкрийте ампулу з розчинником. Спиртною кулькою обробіть кришечку флакона і розкрийте його.
4. Зніміть ковпачок з голки і наберіть 1 або 2 мл води (пропонованого стерильного розчинника) в шприц і розчините дану кількість розчинника у флаконі з сухою речовиною; речовина розчиняється практично миттєво; голку слід вводити в ампулу як можна глибше.
5. Наберіть в шприц розчинений вміст флакона; тримаючи шприц вертикально, легким натисненням на поршень постарайтеся видалити з шприца всі бульбашки повітря. Зміните внутрішньом'язову голку на голку для підшкірних ін'єкцій.
6. Візьміть шприц і нову спиртну кульку в праву руку.
7. Виберіть місце підшкірної ін'єкції (на плечі або на передній черевній стінці); доцільно місця ін'єкцій щодня міняти. Акуратно обробіть місце ін'єкції ватяною кулькою, змоченим спиртом.
8. Тримаючи шприц в правій руці, як “метальний спис”, під кутом 45 градусів по відношенню до поверхні шкіри, швидко введіть голку шприца під шкіру.
9. Плавно, без ривків видавіть весь вміст шприца, після чого видаліть голку, обробіть місце уколу новою ватяною кулькою із спиртом і викиньте використаний шприц.
10. Коли Ви приступаєте до введення “Менопура” або “Пурегона”, доза “Діферелін-дейлі” знижується рівно наполовину; шприц не викидається, а друга половина вмісту шприца, що залишилася після введення, зберігається до наступного введення в холодильнику, для чого на голку повторно надівається ковпачок.

Агоністи гонадолиберина необхідно вводити в один і той же час, краще увечері. При зміні часу введення препарату (різниця більша, ніж на годину) необхідно повідомити про це лікареві, що лікує, і разом з ним обговорити час подальшої ін'єкції.

До кожного препарату додається детальна інструкція фірми – виготівника про особливості вживання і зберігання даного препарату, його побічні дії, що значно полегшує їх введення самими пацієнтками. Проте, у зв'язку з тим, що ці препарати мають свої особливості введення, ми рекомендуємо пацієнтам першу ін'єкцію зробити в нашому процедурному кабінеті. Медична сестра процедурного кабінету навчає пацієнтку всім правилам введення препарату.

Побічні дії агоністів виникають не часто і зв'язані, головним чином, із зниженням рівня статевих гормонів в крові: можливе зниження статевого потягу, швидка зміна настрою, приливи жару, рідко – депресія. Але всі вказані прояви носять скороминущий характер і свідчать про ефективність препарату, як це ні парадоксально, оскільки, пов'язані з тимчасовим зниженням рівня статевих гормонів (естрадіолу) в організмі. Всі вказані симптоми, пов'язані із зниженням естрогенної насиченості, проходят після початку введення гонадотропинов за рахунок посилення вироблення естрогену в стимульованих яєчниках жінки.

У організмі препарати не накопичуються, і всі побічні симптоми проходят безслідно. Інколи в місці введення препарату (у місці уколу) виникає невелика хворобливість, почервоніння або, рідше, свербіння. Це – місцева алергічна реакція, яка зазвичай не вимагає призначення додаткових ліків і відміни препарату, але про неї, як і про інші можливі побічні ефекти препарату, слід своєчасно повідомити лікаря, що лікує.

АНТАГОНІСТИ ГОНАДОЛІБЕРІНА

Антагоністи гонадолиберина (ант-ГРГ) подібно до агоністів блокують роботу гіпофіза, і тим самим забезпечують умови для проведення стимуляції зростання фолікулів. Антагоністи призначаються на кінцевому етапі стимуляції зростання фолікулів для запобігання передчасній овуляції (як правило, з 6 – 7 дня стимуляції, тобто вживання “Менопура” або “Пурегона”). В процесі стимуляції потрібно, як правило, не більш 4-х – 5-ти ін'єкцій.

До лікарських препаратів цієї групи відносяться “Оргалутран ” (фірма “Органон ”, Голландія) і “Цетротід ” (фірма “Сероно ”, Італія).

Препарат випускається у вигляді готових шприців “Огралутран 0,25 міліграм”. Кожен такий шприц зовні дуже нагадує інсуліновий, яким користуються хворі цукровим діабетом; дуже тоненька (не товще за волосок) голка для безболісного підшкірного введення ліків.

Препарати призначаються у вигляді підшкірних ін'єкцій в один і той же час доби, який вказується Вашим лікарем, що лікує.

ІНСТРУКЦІЯ ПО ВВЕДЕННЮ ПРЕПАРАТУ “ОРГАЛУТРАН 0,25 МІЛІГРАМ”

1. Розкрийте упаковку і візьміть шприц з упаковки.
2. Зніміть пластиковий ковпачок з голки шприца.
3. Візьміть шприц в ліву руку і ватяну кульку, змочену 95% спиртом, в праву руку.
4. Виберіть місце для підшкірної ін'єкції (на плечі або на передній черевній стінці); доцільно місця ін'єкцій щодня міняти. Акуратно обробіть місце ін'єкції ватяною кулькою, змоченим спиртом.
5. Тримаючи шприц в правій руці, як “метальний спис”, під кутом 45? по відношенню до поверхні шкіри, швидко введіть голку шприца під шкіру.
6. Плавним натисненням на поршень видавите вміст шприца, після чого швидко витягуйте голку.
7. Обробіть місце ін'єкції спиртною кулькою.
8. Весь використаний матеріал (ватяні кульки, використані шприци і так далі) викидається (у звичайних контейнерах для сміття – якого-небудь спеціального устаткування не вимагається).

ХОРІОНІЧНИЙ ГОНАДОТРОПІН (ХГ)

Хоріонічнй гонадотропін – гормон, схожий з лютеїнізуючим гормоном (ЛГ), який викликає овуляцію лідируючого фолікула в середині менструального циклу.

Ін'єкція ХГ призначена для підготовки фолікулів до пункції і остаточного дозрівання яйцеклітин. Овуляція настає через 42 –48 годинника після введення ХГ. Тому, пункція фолікулів має бути проведена перед овуляцією, інакше фолікули будуть порожні. ХГ призначається за 35 – 36 годин до пункції. Час призначення препарату фіксується в аркуші призначень і ще раз уточнюється Вашим лікарем безпосередньо перед проведенням пункції.

Багато пацієнток випробовують дискомфорт в нижніх відділах живота після ін'єкції ХГ унаслідок збільшення розміру яєчників і упевнені, ніби вони овулируют. Насправді ретельний контроль, що проводиться за пацієнтками під час лікування, і використовувані препарати (а-ГнРГ або антагоністи) практично повністю виключають ризик виникнення передчасної овуляції, тобто, овуляції до пункції фолікулів.

Різними фірмами ХГ випускається під різними комерційними назвами. Найчастіше використовуються “Прегніл ” (фірма “Органон”, Голландія). Препарат зовні виглядає як білий порошок. До кожної ампули сухої речовини додається 1 ампула розчинника. Препарат вводиться внутрішньом'язовий.

Ін'єкція ХГ проводиться всього один раз за весь лікувальний цикл, укол безболісний і, як правило, пацієнтка його робить собі сама. До призначеного часу пункції (записаного в аркуші призначень) додаткових відвідин пацієнткою лікаря і здачі аналізів крові на гормони не потрібний.

ІНСТРУКЦІЯ ПО ВВЕДЕННЮ ПРЕПАРАТУ “ПРЕГНІЛ”

1. Час введення ХГ є вирішальним моментом в лікуванні, тому препарат має бути введений точно в розрахований час!
2. Ретельно вимийте і висушите руки.
3. Приготуйте заздалегідь: одноразовий шприц з голкою, 2 ватяних кульки, змочених 70% спиртом, і ліки (ампула з сухою речовиною).
4. Візьміть ампулу з сухою речовиною з упаковки; видалите всі пластикові захисні покриття.
5. Обробіть спиртною кулькою кожну ампулу.
6. Видалите ковпачок з голки, введіть голку прямо і стійко в центр гумової кришки ампули з розчинником.
7. Переверніть ампулу верх дном.
8. Опустите поршень шприца для забору стерильного розчинника (в кількості 3 мл), після чого від'єднаєте порожню ампулу.
9. Видалите бульбашки повітря з шприца шляхом легкого поклацування по ньому або трушення його пальцями з подальшим витискуванням повітря поршнем шприца.
10. Виберіть місце для внутрішньом'язової ін'єкції. Натягніть шкіру у вибраному місці лівою рукою.
11. Візьміть готовий до вживання шприц і ватяну кульку, змочену спиртом, в праву руку. Обробіть шкіру спиртом і заховайте використану кульку під лівою рукою.
12. Тримаючи шприц, як «метальний спис», введіть під кутом голку в м'яз, після чого різким натисканням на поршень видавите весь вміст шприца, видалите голку, обробіть місце уколу новою ватяною кулькою із спиртом.
13. Помістите використані інструменти і медикаменти в контейнер для збору сміття.