Pіnаr Н. Kodaman, Aydin Arici і Emre Seli
Мета огляду
Пошук ймовірної трубної патології є обов'язковим етапом під час обстеження пацієнтів з метою діагностики безпліддя. У цій статті представлено огляд науково-обґрунтованих методів діагностики і терапії трубного безпліддя.
Результати нещодавніх досліджень
Хоча лапароскопічна хромопертубація залишається «золотим стандартом» у діагностиці трубної патології, а гістеросальпінгографія все ще застосовується досить широко, новіші способи діагностики мають деякі переваги порівняно з цими традиційними методами. Соногістерографія із застосуванням контрастного середовища у діагностиці трубної непрохідності є ефективнішою за гістеросальпінгографію і порівнянною з лапароскопічною хромотубацією. Серологічне дослідження на хламідії є найбільш рентабельним і найменш інвазивним методом діагностики трубної патології. Цей метод порівнянний або навіть кращий за гістеросальпінгографію. Сьогодні доступні різні способи лікування трубної патології, залежно від характеру і ступеня трубної дисфункції, а також від віку й оваріального резерву пацієнта. Обґрунтованим першим підходом до лікування проксимальної трубної непрохідності є трансцервікальна катетеризація труб з промиванням. Такі хірургічні методи лікування трубної дисфункції, як сальпінгостомія чи фімбріопластика, можуть забезпечити хороші результати. І все ж, порушення трубної прохідності залишається основним показанням до екстракорпорального запліднення і перенесення ембріонів, що дозволяє повністю вирішити проблему трубного безпліддя. У деяких випадках, наприклад за наявності гідросальпінксу, можна застосовувати профілактичну хірургію у поєднанні з екстракорпоральним заплідненням і перенесенням ембріонів.
Резюме
Як і в будь-якому іншому випадку безпліддя, діагностику і лікування трубного безпліддя слід розробляти з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта. Подальші дослідження допоможуть чіткіше прояснити роль різноманітних діагностичних тестів і терапевтичних підходів у лікуванні трубного безпліддя.
Ключові слова: трубне безпліддя, гідросальпінкс, діагностика, лікування
Сшт Opin Obstet Gynecol 16:221-229.# 2004 Lippincott Williams & Wilkins.
Відділення акушерства і гінекології, Школа медицини при Єльському університеті, Нью-Гейвен, штат Коннектикут, США
Адреса для переписки: Емре Селі, доктор медицини, відділення акушерства і гінекології, Школа медицини при Єльському університеті, Сідар Стріт, 333, Нью-Гейвен, Коннектикут 06520-8063, США
Тел.: +1 203 785 4018; факс: +1 203 785 7134; e-mail: emre.seli@yale.edu
Сучасні напрямки в акушерстві й гінекології 2004, 16:221-229.
Скорочення:
CAT – аналіз на наявність антитіл до хламідій
chsp60 – білок теплового шоку 60 хламідії
ГСГ – гістеросальпінгографія
ЕКЗ – екстракорпоральне запліднення
ЕКЗ-ПЕ – екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріонів
МІФ – мікроімунофлуоресценція
ЗЗОМТ – запальні захворювання органів малого таза
РКВ – рандомізоване клінічне випробування
SIN – аденосальпінгіт
СГГ – соногістерографія
ТКА – тубокорнуальний анастомоз
Вступ
Трубна патологія є причиною 25-35% випадків жіночого безпліддя [1]. Вона може проявлятись як порушення прохідності проксимальної чи дистальної частини або усієї труби, а також бути тимчасовою (непрохідність) або постійною (оклюзія) [2]. Найбільш частою причиною (більш ніж 50% усіх випадків [3,4]) трубної патології є запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ), які можуть вражати фаллопієву трубу у багатьох місцях. Після одного перенесеного випадку ЗЗОМТ частота безпліддя становить 11%, і цей показник зростає до 23% та 54% після другого і третього випадків захворювання, відповідно [5].
Проксимальна трубна патологія
Окрім ЗЗОМТ, причинами проксимальної трубної патології можуть бути чужорідні речовини чи залишки всередині труби, вроджені вади розвитку, ендометріоз й аденосальпінгіт (SIN). У випадку SIN сліпі вирости інтрамуральної чи проксимальної перешийкової частини слизової оболонки труби розширюються і врешті-решт перекривають просвіт труби [6]. У більшості пацієнтів SIN є двостороннім і асоціюється як з безпліддям, так і з позаматковою вагітністю [7]. Трубні поліпи, які виявляють у приблизно 11% зразків тканини при гістеректомії [8], також можуть викликати тимчасову проксимальну трубну непрохідність. Так само на інтрамуральну частину труби може впливати ендометріоз, який виявляють у цій ділянці в 7-14% пацієнтів з трубним безпліддям [9,10].
Дистальна трубна патологія
Дистальна трубна патологія також викликається цілим рядом факторів, включаючи сальпінгіт, раніше перенесену факультативну стерилізацію, спайки після колишніх операцій та ендометріоз. За класифікацією Rock і співавт. [11], дистальна трубна патологія може проявлятися у легкій, середньої важкості і важкій формах, залежно від розміру гідросальпінкса, кількості спайок, ступеня збереження фімбріальних відділів і загального вигляду слизової оболонки труби під час гістеросальпінгографії (ГСГ). Таку класифікацію можна застосовувати при визначенні частот вагітності й позаматкової вагітності як до, так і після відновної хірургії труб.
Діагностика трубного безпліддя
Існують численні підходи до діагностики трубного безпліддя, включаючи лапароскопію з хромопертубацією, гістеросальпінгографію, соногістеросальпінгографію, сальпінгоскопію і серологічне дослідження на хламідії. Як буде обговорено далі, у кожного методу діагностики є певні переваги й недоліки; таким чином, вибір конкретного методу або поєднання методів має залежати від індивідуальних особливостей пацієнта.
Лапароскопічна хромопертубація і гістеросальпінгографія
Лапароскопія з хромопертубацією традиційно вважається «золотим стандартом» у дослідженні трубної прохідності [12]. Застосування ГСГ також поширене і має деякі переваги, включаючи відсутність потреби в анестезії, високу відносну швидкість виконання процедури і потенційний терапевтичний ефект при застосуванні олієрозчинних контрастних середовищ [13,14]. Терапевтичний вплив ГСГ частково зумовлений вимиванням чужорідних речовин і залишків з просвіту труб [14]. Крім того, дослідження in vitro показали, що середовище для промивання на основі олії запобігає фагоцитозу сперматозоїдів перитонеальними мастоцитами і підвищує плодючість у мишей з недостатністю фертильної функції [14].
Характерний результат під час ГСГ спостерігається у випадку SIN, за якого наявність дивертикул проявляється радіографічно у вигляді коміркової структури [7,15]. Гідросальпінкс також має характерний вигляд на гістеросальпінгограмі, однак трансвагінальне ультразвукове дослідження дозволяє краще оцінити об'єм розширених труб [16]. Результати ГСГ можна використати для визначення стадії трубної патології [17] та внутрішньопросвітної архітектури слизової, оскільки складчастість є хорошим прогностичним фактором для майбутньої вагітності [11,18].
Потенційним обмеженням застосування ГСГ є трубні спазми, особливо за підвищеного тиску введення контрастного середовища. За результатами гістероскопічної трубної катетеризації розраховано, що ГСГ може давати помилково позитивний діагноз проксимальної трубної непрохідності у 50% випадків [19]. Було запропоновано зниження тиску, використання спазмолітиків, наприклад глюкагону, діазепаму і тербуталіну [20,21], а також подальшу візуалізацію для оцінки витоку контрастного розчину після зняття спазму [3]. Однак, переривчаста трубна непрохідність під час ГСГ може свідчити про наявність трубної патології, особливо за умов низького тиску введення, тому користь від застосування спазмолітиків може бути [3]. Більше того, ефективність таких речовин щодо повторного виникнення трубних спазмів залишається непідтвердженою [22,23]. Нещодавнє дослідження [24] свідчить, що односторонню корнеальну непрохідність можна усунути у більш ніж 50% пацієнтів, обертаючи пацієнта таким чином, щоб закупорена труба опинилась у більш низькому положенні.
Під час мета-аналізу, у якому порівнювали точність ГСГ і діагностичної лапароскопії з хромопертубацією у діагностиці трубної патології, отримано точкові оцінки 65% і 83% відповідно для чутливості і специфічності методу HSG [12]. Цей аналіз обмежувався включенням лише одного ретроспективного дослідження, в якому проводили як ГСГ, так і діагностичну лапароскопію [12]. Однак в іншому дослідженні, де лапароскопію проводили для всіх пацієнтів через день після ГСГ, для останнього методу отримали схожі показники чутливості і специфічності - 54% і 83%, відповідно [25]. Неспроможність виявити навколотрубні спайки обмежує чутливість ГСГ як діагностичного тесту [12]. Тим не менш, лапароскопічна хромопертубація не є ідеальним «золотим стандартом», оскільки прогнозована трубна непрохідність може бути спричинена різницею опірності труб, спазмами чи технічними неполадками [12].
Ультразвукове дослідження
Соногістеросальпінгографія із застосуванням контрастного середовища є альтернативою ГСГ під час оцінки трубної прохідності [26-29]. Хоча ультразвукові зображення менш якісні, ніж рентгеноскопічні, чутливість і специфічність ультразвукового дослідження органів черевної порожнини становлять 100% і 96%, відповідно [ЗО], тоді як чутливість трансвагінального ультразвукового дослідження для виявлення трубної непрохідності становить 89%, а специфічність - 100% [31]. Мета-аналіз останнього методу, який включав три дослідження за участю більш ніж 1000 пацієнтів, засвідчив, що цей метод ефективніший за ГСГ і порівнянний з лапароскопічною хромопертубацією [32].
Під час соногістерографії (СГГ) з повітряним контрастуванням невеликий об'єм повітря вводять у порожнину матки й оцінюють проходження пухирців повітря через труби [33]. Jeanty зі співавт. [33] виявили, що результати СГГ з повітряним контрастуванням узгоджуються із даними лапароскопічної хромопертубації у 79,4% випадків. Обчислено показники чутливості і специфічності методу - 85% і 87%, відповідно. Обмеженням указаного дослідження є і той факт, що діагностичній лапароскопії піддавали лише пацієнтів, які не завагітніли, тому у дослідженні були непропорційно надмірно представлені пацієнти з аномальними результатами СГГ з повітряним контрастуванням [33].
Основна перевага соногістерографічних методів - здатність виявляти патології матки, зокрема фіброїди і поліпи, які також можуть негативно впливати на фертильність. В той час як СГГ дозволяла виявити 85% патологічних змін, з допомогою ГСГ виявили лише 6% [34]. Більше того, метод СГГ з повітряним контрастуванням дешевий, швидкий і краще переноситься пацієнтами, ніж ГСГ [35,36].
Сальпінгоскопія
Сальпінгоскопія - це ендоскопічний підхід до діагностики внутрішньопросвітних пошкоджень фаллопієвих труб. Під час лапароскопії жорсткий сальпінгоскоп вводиться у дистальні труби, що забезпечує візуалізацію ампулярної слизової оболонки труб. Хоча ступінь пошкодження слизової оболонки труб, що визначається як кількість спайок між складками слизової оболонки чи ступінь сплощення складок слизової оболонки, не обов'язково корелює з кількістю навколопридаткових спайок [37,38], між ним і несприятливим прогнозом вагітності таки існує пряма кореляція [39]. Таким чином, хоча лапароскопічне розділення спайок може відновити зовнішню анатомію труб і посприяти захопленню ооцитів, та нормальне функціонування труб все одно може бути порушене, якщо пошкоджена слизова оболонка труб [40]. Це чітко продемонстровано у дослідженні на пацієнтах (n=51) з навколопридатковими спайками чи гідросальпінксом, яким, на додачу до сальпінгоскопії, проводили також розділення спайок чи сальпінгостомію, відповідно [37]. У пацієнтів з нормальним станом слизової оболонки труб на момент лапароскопічної операції кумулятивні частоти вагітності становили 71% і 64% у групах, для яких проводили розділення спайок і сальпінгостомію, відповідно, тоді як у пацієнтів з внутрішньопросвітним пошкодженням труб випадків внутрішньоматкової вагітності не виявлено [37].
Серологічне дослідження на хламідії
Аналіз наявності антитіл до хламідій (CAT) для оцінки можливого інфікування Chlamydia trachomatis у минулому - це економічно вигідний та неінвазивний підхід до визначення стану фаллопієвих труб [41]. Існують чотири різні серологічні методи виявлення С trachomatis: мікроімунофлуоресценція (МІФ), імунофлуоресцентний аналіз, тест з імунопероксидазою і твердофазний імуноферментний аналіз (ІФА). За допомогою МІФ можна виявити типоспецифічні антитіла-імуноглобуліни G, тоді як інші методи дозволяють виявляти антитіла до значно ширшого спектру антигенів, присутніх в організмі після проникнення С. trachomatis і С pneumonia; таким чином, чутливість підвищується за рахунок специфічності [41].
Моl і співавт. [41] провели мета-аналіз із порівнянням ефективності CAT і ГСГ у діагностиці трубної оклюзії, застосовуючи лапароскопічну хромопертубацію як «золотий стандарт». Вони виявили, що чутливість і специфічність МІФ становили по 75%, тоді як інші методи були менш специфічними. Оскільки роздільна здатність CAT була порівнянна з такою ж для ГСГ, автори дійшли висновку, що CAT можна використовувати замість ГСГ для початкового скринінгу на наявність трубної патології [41]. Тим неменше, обмеженням CAT є неможливість отримати анатомічну інформацію щодо матки чи фаллопієвих труб, а також відсутність потенційного терапевтичного ефекту [41].
Також запропоновано [42] застосовувати в діагностичних цілях аналіз антитіл до білка теплового шоку 60 хламідії (chsp60), який є маркером хронічного запалення, оскільки отримано докази того, що імунна відповідь з утворенням антитіл до chsp60 свідчить про ймовірний ризик подальшого трубного безпліддя [43] і позаматкової вагітності [44]. У проспективному дослідженні методом «випадок-контроль» із використанням ГСГ або лапароскопічної хромопертубації для порівняння Claman і співавт. [42] виявили, що чутливість аналізу антитіл до chsp60 становила 44%, а специфічність - 92%, тоді як чутливість і специфічність CAT з МІФ становили 63% і 54%, відповідно. В іншому дослідженні [45], де для порівняння застосовували лише лапароскопічну хромопертубацію, для chsp60 отримали нижчі показники чутливості та специфічності (51% і 85%, відповідно), ніж для CAT (54% і 92%, відповідно) [45]. У випадку поєднання тесту на антитіла до chsp60 і CAT прогностична цінність позитивного результату для виявлення істинної трубної патології збільшувалась [45].
Лікування трубного безпліддя
Залежно від типу і ступеня трубної дисфункції, можливі різні підходи до лікування. Depending on the type and degree of tubal dysfunction, various approaches are available. Метод вибору визначається також й іншими факторами, зокрема віком і показником оваріального резерву пацієнта, присутністю або відсутністю чоловічого фактора та соціально-економічними міркуваннями. Окрім менш інвазивних методик, таких як трансцервікальна трубна катетеризація і селективна сальпінгографія, та різноманітних хірургічних підходів, обґрунтованою альтернативою у лікуванні всіх типів трубної дисфункції є екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріонів (ЕКЗ-ПЕ).
Проксимальна трубна оклюзія
Проксимальна трубна непрохідність, про наявність якої роблять висновок за неспроможністю контрастного середовища проникнути в інтрамуральну або перешийкову частину кожної з труб, діагностується у 10-30% випадках ГСГ з метою виявлення причин безпліддя [22]. Терапевтичні підходи до лікування проксимальної трубної оклюзії включають трансцервікальну трубну катетеризацію, тубокорнуальний анастомоз та ЕКЗ-ПЕ.
Трансцервікальна трубна катетеризація і селективна сальпінгографія. Під час селективної сальпінгографії введення контрастного середовища через трансцервікальний катетер, що проходить через устя проксимальної маткової труби, призводить до підвищення тиску, що дозволяє очистити трубу від чужорідних речовин і органічних залишків. Трансцервікальну трубну катетеризацію для відновлення прохідності при проксимальній трубній оклюзії можна виконувати під флуороскопічним [46,47], фаллопоскопічним [48], ультразвуковим [30-32] чи гістероскопічним контролем напрямку [3,19,49,50]. Проштовхування атравматичного дротяного напрямляча через катетер (трубна катетеризація) дозволяє здійснювати безпосереднє механічне руйнування згуслої речовини [3]. Хоча 85% оклюзій можна усунути таким способом, частота повторних оклюзій становить 30% [51-53], а в 3-11% випадків у трубах з'являються перфорації [54]. Хоча такі перфорації зазвичай невеликі і затягуються спонтанно, пов'язані з ними травми і запальні процеси можуть призвести до виникнення внутрішньотрубних спайок і подальшої дисфункції фаллопієвих труб [3].
Тубокорнуальний анастомоз
Під час макрохірургічного трубного реанастомозу в умовах проксимальної трубної оклюзії вирізають перешийок маткової труби, залишок труби розрізають у поздовжньому напрямку вздовж антимезентеричного краю, а потім реімплантують у нове розсічення матки позаду рога матки [4]. У випадку застосування мікрохірургічних методик виконують реанастомоз відкритих частин дистальної труби й інтерстиціальної труби при збільшенні від 10Х до 20Х [55]. Частота вагітності після мікрохірургічного тубокорнуального анастомозу (ТКА) варіює від 38% до 56% [56-58], тоді як після макрохірургічного ТКА спостерігають частоти вагітності в діапазоні від 16% до 25% [4, 56]. Більше того, макрохірургічний ТКА асоціюється з високою частотою (до 80%) появи стенозів [3].
Ноnоrе і співавт. [3] провели мета-аналіз, у якому порівняли мікрохірургічний та макрохірургічний ТКА з трубною катетеризацією/селективною сальпінгографією. Хоча аналіз був обмежений відсутністю рандомізованих клінічних випробувань (РКВ) і деталей щодо супутніх трубних патологій для багатьох із включених в аналіз досліджень, виявилося, що частота успішної вагітності після мікрохірургічного ТКА була вищою (47%), ніж після застосування макрохірургічного методу (22%). Крім того, радіографічні методи терапії з метою реканалізації труб були не настільки ефективними, як мікрохірургічна операція [3]. Винятком є лише гістероскопічна трансцервікальна трубна катетеризація, після якої середня частота успішної вагітності становила 49%. Таким чином, у деяких пацієнтів, зокрема у пацієнтів без супутньої трубної патології, застосування гістероскопічної трансцервікальної трубної катетеризації з селективною сальпінгографією може бути настільки ж ефективним, проте менш інвазивним й економічно вигіднішим порівняно з мікрохірургічним підходом [3].
Дистальна трубна оклюзія
Дистальна трубна оклюзія є причиною приблизно 85% усіх випадків [59] трубного безпліддя. Окрім ЕКЗ, для лікування дистальної трубної оклюзії здійснюють також хірургічні втручання, зокрема сальпінгостомію та фімбріопластику.
Сальпінгостомія
Сальпінгостомію можна проводити при утворенні спайок, тубооваріальному абсцесі, гідросальпінксі й позаматковій вагітності. Загальна частота вагітності після сальпінгостомії становить лише 30%, причому у чверті випадків така вагітність виявляється позаматковою [59]. Якщо розділяти пацієнтів на категорії з легкою, середньої важкості та важкою формами патології [11], то частоти вагітності після сальпінгостомії становитимуть відповідно 81, 31 і 16% для кожної з таких категорій [60]. Як можна передбачити, частота позаматкової вагітності зростає у пацієнтів з захворюванням середньої важкості і важкою формою, порівняно з тими, у кого виявлена легка форма [60]; проте, парадоксальним видається той факт, що для важкої форми хвороби характерна нижча частота позаматкової вагітності, ніж для захворювання середньої важкості, ймовірно, тому що за умов важкої форми трубної патології повністю порушується процес отримання ооцитів [61].
Нещодавній мета-аналіз, проведений Watson і співавт. [62], показав, що після проведення мікроскопічної сальпінгостомії термін вагітності зростає, а частота позаматкової вагітності зменшується, порівняно з аналогічними показниками після макроскопічної сальпінгостомії. Ці ж автори також проаналізували чотири нерандомізовані дослідження, порівнявши лапароскопічну сальпінгостомію з відкритою, мікрохірургічною сальпінгостомією [63-66], і виявили, що загальні частоти вагітності і частоти внутрішньоматкової вагітності були значно знижені у пацієнтів, до яких застосовували лапароскопічний підхід [62]. Проте, беручи до уваги економічні переваги та коротший час відновлення після лапароскопії [67], лапароскопічну сальпінгостомію рекомендовано проводити за тих умов, коли можливе подальше застосування технологій ЕКЗ-ПЕ у разі невдалих результатів сальпінгостомії [64].
Досліджено також застосування протезів для підтримання прохідності труб після сальпінгостомії [68-70]. У двох дослідженнях [69,70] протези використовували для післяопераційного зрошення, тоді як пацієнтам контрольної групи проводили трансцервікальне зрошення. Decherney зі співавт. [68] порівняли використання лише мікрохірургічного втручання з макрохірургічною операцією із застосуванням протеза. Мета-аналіз показав, що застосування протезів не підвищує подальші частоти вагітності [62]. Не виявлено також очевидних переваг від використання для сальпінгостомії лазера на вуглекислому газі [71-74].
Фімбріопластика
Фімбріопластика - розділення спайок між листками фімбріального відділу або дилатація фімбріального звуження - виконується з метою відновлення функції фімбріального відділу труб [61]. Як і слід очікувати після покращення прохідності труби для ооцитів, результатом фімбріопластики є зростання майже вдвічі (приблизно на 60%) частоти запліднення порівняно з сальпінгостомією манжетки для дистальної труби з повною оклюзією [59]. Більше того, після використання мікрохірургічних методів частоти внутрішньоматкової та позаматкової вагітності зростають на 59% і 6%, відповідно, у порівнянні з макрохірургічною фімбріопластикою (42% і 14%, відповідно) [75]. Схоже, що лапароскопічна фімбріопластика й відкрита мікрохірургічна фімбріопластика порівнянні, коли йдеться про частоту внутрішньоматкової вагітності; однак, за лапароскопічної фімбріопластики частота позаматкової вагітності може становити до 14% [61,76,77].
Гідросальпінкси
Дистальна трубна оклюзія внаслідок перенесеної інфекції може призводити до утворення гідросальпінксів [78]. Хоча рідина гідросальпінкса, очевидно, не чинить прямого токсичного впливу на людські ембріони [79,80], вона перешкоджає розвитку ембріона, позбавляючи його життєво важливих поживних речовин і запасу енергії [80,81]. Більше того, витік рідини з гідросальпінкса у порожнину матки перешкоджає імплантації, не лише змінюючи сприйнятливість ендометрія [82-84], а й механічно вимиваючи бластоцисту з його поверхні [85].
Мета-аналіз великої серії ретроспективних досліджень [78,86] показав, що, порівняно з пацієнтами із трубним безпліддям, зумовленим іншими чинниками, у жінок із гідросальпінксом спостерігаються приблизно вдвічі нижчі частоти вагітності, імплантації та пологів і вдвічі вища частота спонтанних абортів після ЕКЗ-ПЕ [78,86]. Лікування гідросальпінксів включає дренаж, сальпінгостомію, проксимальну перев'язку труб і сальпінгектомію [87].
Дренаж рідини гідросальпінкса
Трансвагінальна голкова аспірація гідросальпінкса під ультразвуковим контролем перед циклом ЕКЗ-ПЕ або в момент отримання ооцита є найменш інвазивним втручанням. За результатами нерандомізованих досліджень, висновки щодо ефективності цього підходу є суперечливими, оскільки існує тенденція до повторного накопичення рідини [87].
Сальпінгостомія
Існують свідчення того, що приблизно для третини жінок із гідросальпінксами прогноз щодо спонтанної вагітності після проведення відновної хірургії є позитивним [88]. Однак не у всіх спеціалістів є достатній професійний досвід для виявлення цієї частини популяції, в тому числі для діагностики із застосуванням сальпінгоскопії. Станом на сьогодні нема РКВ, у яких би порівнювали сальпінгостомію з лапароскопічною сальпінгектомією під час лікування гідросальпінкса.
Проксимальна перев'язка труб
Результати двох ретроспективних досліджень з невеликими вибірками свідчать про підвищення частот вагітності після проксимальної перев'язки труб порівняно з аналогічними частотами після сальпінгектомії у жінок з гідросальпінксом, котрі проходили цикл ЕКЗ-ПЕ [89,90]. Проте доцільність такого підходу, знову ж таки, не підтверджено жодними проспективними РКВ.
Сальпінгектомія
Після багатьох ретроспективних досліджень і двох невеликих РКВ [91,92], що свідчили про позитивний ефект сальпінгектомії, Strandell і співавт. [93] провели багатоцентрове проспективне РКВ стосовно ролі лапароскопічної сальпшгектоми порівняно з відсутністю лікування у випадку гідросальпінкса перед ЕКЗ. Вони виявили істотне зростання частот вагітності й пологів до 37% і 29%, відповідно, у групи пацієнтів, котрим проводили сальпінгектомію, порівняно з 24% і 16%, відповідно, у тих, хто не піддавався ніякому втручанню. Крім того, автори підтвердили гірший базовий прогноз для пацієнтів з двосторонніми й помітними на ультразвуковому дослідженні гідросальпінксами, а також показали, що сальпінгектомія дозволяє досягнути кращих результатів лікування [93]. Johnson і співавт. [94] провели мета-аналіз даних трьох РКВ і дійшли висновку, що лапароскопічну сальпінгектомію доцільно рекомендувати для всіх жінок з гідросальпінксами, котрим необхідно проходити ЕКЗ-ПЕ.
Спайки
Загальноприйнятим є твердження, що лапароскопія, порівняно з лапаротомією, приводить до утворення менш щільних і менш численних спайок після оперативного втручання [67,95]. Спайки можна видалити, використовуючи мікротом із глибоким заморожуванням, електрокаутер або лазер. На користь останнього свідчить не лише його точність, а й здатність мінімізувати пошкодження навколишніх тканин і кровотечу, що теоретично повинно зменшувати ймовірність повторного утворення спайок [61]. Однак, у двох РКВ [96,97] не продемонстровано істотних переваг застосування лазера на вуглекислому газі над іншими методами.
Не існує РКВ, в яких би оцінювався ефект від розділення навколопридаткових спайок порівняно з відсутністю лікування [62]. Хоча можна припустити, що ефект від розділення обмежений через тенденцію до повторного формування спайок, в одному нерандомізованому контрольованому досліджені відкритого розділення спайок [98] виявлено істотне зростання частоти вагітності після лікування. Частота вагітності у групі, яка проходила лікування, у три рази перевищувала аналогічний показник для контрольної групи як через 1 рік (32% проти 11%), так і через 2 роки (45% проти 16%) після лікування [98].
Хоча РКВ з порівнянням лапароскопічного розділення спайок і лапароскопії також відсутні [62], у ретроспективному дослідженні, де порівнювали лапароскопічне і відкрите мікрохірургічне розділення спайок, не виявлено відмінностей у подальших частотах вагітності [63]; однак, спостерігали тенденцію до зростання частоти внутрішньоматкової та зниження частоти позаматкової вагітності у випадку лапароскопічного розділення. Попри непереконливі результати цього дослідження, враховуючи той факт, що безпліддя прямо корелює з утворенням спайок [99] і що лапароскопічне розділення спайок є дешевшим, для нього характерний коротший строк післяопераційного відновлення і його можна здійснювати під час діагностичної лапароскопії, рекомендовано уникати звичайної лапаротомії для розділення спайок.
Пацієнти з широкими, щільними або судинними спайками в ділянці придатків мають менше шансів на успіх після хірургічного втручання, ніж жінки з незначним ступенем прояву цієї патології [99,100]. Отримано незначну кількість доказів на користь того, що лапароскопічне розділення спайок є обґрунтованою терапією першої лінії для вказаних жінок, тоді як пацієнти з важкою формою захворювання повинні піддаватися ЕКЗ-ПЕ [61]. Більше того, за результатами дослідження Audibert і співавт. [64] за участю майже 300 пацієнтів з дистальною трубною патологією, котрим призначали відновну хірургію, якщо спонтанна вагітність таки настає, то спостерігається це лише в перші 6-12 місяців після операції. Таким чином, пацієнти, які не завагітніли через 1 рік після розділення спайок, повинні також проходити курс ЕКЗ-ПЕ [61].
Стерилізація
Жіноча стерилізація є звичним методом контрацепції у всьому світі. Стерилізація має незворотній характер, тому для багатьох жінок існує ризик розчарування після цієї процедури, і через деякий час виникає бажання завагітніти. Оцінка результатів опитування 2253 жінок, які піддавались трубній стерилізації, свідчить про сильну кореляцію між ризиком розчарування, молодим віком та змінами сімейного стану [101]. Можливими варіантами терапії є хірургічний реанастомоз та ЕКЗ-ПЕ.
Трубний реанастомоз
Трубний реанастомоз можна застосовувати для скасування стерилізації у тому випадку, якщо після операції залишається фрагмент труби достатньої довжини; насправді, після операції довжина найдовшої труби у сантиметрах, помножена на 10, є апроксимацією частоти подальшого народження доношеної дитини [102]. Ступінь пошкодження труби внаслідок попередньої стерилізації також впливає на кінцевий результат; тому прогноз для трубного реанастомозу після накладання силастикових кілець або кліпс буде кращим, ніж після електрокаутеризації [103]. Остання, зокрема монополярна каутеризація, пов'язана з підвищеною частотою позаматкової вагітності [104]. Інші фактори, які визначають успішне скасування стерилізації, включають розташування анастомозу (найвища частота вагітності після операції спостерігається у випадку істміко-істмічних анастомозів - 81% [102]), вік пацієнта і наявність іншої супутньої патології маткових труб [61].
У своєму мета-аналізі Watson і співавт. [62] досліджували ефективність мікрохірургії порівняно з макрохірургією у скасуванні стерилізації. Доступні дослідження були обмежені відсутністю РКВ та використанням груп історичного контролю [56,105-109]. Однак, як і очікувалося, застосування збільшення під час скасування стерилізації, так само як і під час розділення спайок та сальпінгектомії, приводило до зростання частоти вагітності та зниження частоти позаматкової вагітності. Хоча більшість операції на трубах виконують з використанням операційного мікроскопа [62], в одному з РКВ показано, що використання мікроскопа замість збільшуваних окулярів (луп) не дає ніякої переваги [110]. Більше того, подальше утворення спайок не залежить від того, який матеріал використовували під час стерилізації -фібриновий клей чи інший шовний матеріал [111].
Хоча в багатьох центрах замість скасування стерилізації проводять ЕКЗ-ПЕ, відсутні РКВ, у яких порівнювали б ці два методи [62]. Скасування стерилізації у молодших пацієнтів дає більше шансів на успіх і дозволяє неодноразово завагітніти у майбутньому [61]. Хоча доцільність скасування стерилізації у пацієнтів старшого віку сумнівна, в одному скандинавському дослідженні [112] отримали 33%-ну частоту вагітності з народженням доношеної дитини у жінок віком понад 40 років після скасування стерилізації. Рішення про таку операцію слід приймати після урахування віку й оваріального резерву пацієнта, а також довжини і стану труб до і після операції [61].