location_on phone_in_talk touch_app

Запис на прийом

Знання алгоритму діагностики та сучасних нормативів дослідження чоловічої репродуктивної системи набуває все більшої актуальності. На цей час близько 15 % подружніх пар мають проблеми з природним настанням вагітності. Якщо раніше причиною безпліднoго шлюбу вважали прoблеми із жіночим репрoдуктивним здорoв’ям, тo згідно з сучасними даними ВООЗ, на чoловічий фактoр прихoдиться дo 46%. Етіoлогічні чинники змін фертильного потенціалу чоловіків остаточно не встановлено. Одним із фактoрів може бути тенденція до збільшення віку пoдружніх пар. На це впливають різнoманітні сoціальні фактoри. Відoмо, щo у чoловіків рівень тестoстерону у сироватці крoві починає знижуватися вже з 30-35 років зі швидкістю близькo 2–3 % на рік. Планування вагітності у віці, кoли внаслідoк зниження резервів гормoнального статусу чoловіків виникає прoгресивне зниження потенціалу фертильності, призвoдить дo збільшення кількoсті чоловіків із субфертильними станами, які звертаються по медичну допoмогу. В умoвах сучаснoї цивілізації чолoвіки пoстійно кoнтактують із хімічними речoвинами (ксенoбіотиками), які шкідливo впливають на гермінoгенний епітелій. Це мoжуть бути прoфесійні шкідливі чинники (рoбота з важкими металами, лаками, фарбами та ін.), потрапляння в oрганізм ксеноестрогенів. 

Визначення безпліддя (ВОЗ): під безпліддям розуміють відсутність протягом 1 року і більше вагітності у жінки в сексуально активній парі, що не використовує протизаплідні засоби. Тому, якщо немає анамнестичних або інших даних про стани, які впливають на фертильність, клініко-лабораторне обстеження починають після 1 року спроб завагітніти.

За останні 100 років 4 рази переглядалися нормативи сперміологічного дослідження. Це пов’язано зі стійкою тенденцією до зниження кількісних та якісних середньостатистичних показників спермограми в популяції здорових чоловіків. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (Dohle G. Мужское бесплодие), лабораторне обстеження пацієнта повинно проводитися за методологічними рекомендаціми щодо сперміологічного обстеження від 2010 року.

Аналіз еякуляту проводиться із дотриманням певних вимог (згідно з 5 методичними рекомендаціями ВОЗ щодо сперміологічного дослідження), а саме:

  • Утримання від статевого життя від 3до 5 діб.
  • Аналіз не можна робити після захворювання, яке супроводжувалося підвищенням температури тіла.
  • Не можна вживати медикаментозні препарати, які можуть впливати на результат обстеження.
  • Не рекомендовано напередодні відвідувати лазні та сауни.
  • Аналіз бажано здавати безпосередньо в спеціальному приміщенні лабораторії, а не доставляти з дому (це порушує температурний режим, що може призвести до неадекватних показників у спермограмі).

Згідно з 5 методичними рекомендаціями ВОЗ щодо сперміологічного дослідження, для проведення оцінки показників повинно використовуватися спеціально розроблене обладнання – камера Маклера. На цей час в Україні відомі різні варіанти сперміологічного дослідження. Використовуються камери Горяєва, Маклера та сперманалізатори. Також оцінка результатів проводиться за різними методологічними рекомендаціями (1990 р., 2000 р. та 2010 р.). Внаслідок такого розмаїття, отримані результати дослідження не завжди легко інтерпретувати.

З приводу референтних значень, які наведені у 5-х методичних рекомендаціях ВОЗ щодо сперміологічного дослідження, вони відповідають нижній межі, при якій можливе настання вагітності природним шляхом (інтервал вірогідності 95%).

Нижня межа показників еякуляту людини згідно з критеріями ВОЗ 2010 р. 

Об’єм еякуляту, мл

1,5 (1,4–1,7)

Загальна кількість сперматозоїдів (106)

39 (33–46)

Кількість сперматозоїдів в 1 мл (106)

15 (12–16)

Рухомість сперматозоїдів (категорії А+В, %)

40 (38–42) та більше рухомих сперматозоїдів

Сперматозоїди з поступальними рухами, %

32 (31–34) та більше

Кількість живих сперматозоїдів, %

58 (55–63) та більше

Морфологічно нормальні форми, %

4 (3–4) та більше

pH

> 7,2

Пероксидаза-позитивні лейкоцити, (106/мл)

< 1

MAR-тест, %

< 50

Концентрація цинку в еякуляті, нмоль/еякулят

≥2,4

Концентрація фруктози в еякуляті, нмоль/еякулят

≥13

Концентрація α-глікозидази в еякуляті, мОД/еякулят

≥20

Такі показники, як MAR-тест, визначення концентрації цинку, фруктози та α-глікозидази в еякуляті, є факультативними та рекомендовані для проведення при підозрі на наявність певної патології.

Якщо із показниками об’єму та кількості сперматозоїдів все зрозуміло, то з показниками рухомості сперматозоїдів є певні нюанси. Змінено розподіл на категорії, замість категорії a, b, c та d введено 3 категорії рухомості сперматозоїдів:

  • прогресивно рухомі
  • непрогресивно рухомі
  • нерухомі

У спеціалізованих центрах репродукції людини у США сперміологічне дослідження триває добу. При цьому визначають кількість рухомих і життєздатних сперматозоїдів протягом доби. Це має важливе значення для прогнозування настання вагітності у природному циклі. Оцінка морфології сперматозоїдів тепер здійснюється за критеріями Крюгера.

MAR-тест (Mixed Antiglobulin Reaction) – відсоток сперматозоїдів, які зв’язуються з кульками імуноблоту. За допомогою цього тесту діагностуються імунологічні форми безпліддя. Проводиться визначення імуноглобулінів, які залежно від типу (IgG, IgA, IgM) можуть бути розташовані в різних частинах сперматозоїдів. Антитіла до сперматозоїдів класу IgM трапляються досить рідко. Більше клінічне значення надається антитілам із IgA – вони утворюються в статевих шляхах чоловіка та значно пригнічують здатність сперматозоїдів до руху та капоцитації. Антитіла IgG утворюються поза межами статевих шляхів та проникають в тканину яєчка з плазми крові. Також деякі лабораторії пропонують визначення антиспермальних антитіл у крові (методом ELISA), але клінічного значення ця методика, зазвичай, не має.

Визначення концентрації цинку вказує на функціональні можливості передміхурової залози, фруктози – сім’яних пухирців, α-глікозидази на прохідність сім’явиносних протоків.

При наявності змін у показниках спермограми рекомендується проведення повторного аналізу приблизно через 6 тижнів. Це роблять для виключення можливості помилки.

Найбільш розповсюджені зміни спермограм характеризуються термінами:

  1. Олігозооспермія – зменшення кількості сперматозоїдів при зіставленні із референтними показниками.
  2. Астенозооспермія – зменшення відсотку рухомих сперматозоїдів при зіставленні із референтними показниками.
  3. Тератозооспермія – зменшення відсотку рухомих сперматозоїдів при зіставленні із референтними показниками.
  4. Азооспермія – відсутність сперматозоїдів в еякуляті. 

Поєднання олігозооспермії, астенозооспермії та тератозооспермії у результаті обстеження має назву – ОАТ-синдром.

При необструктивній азооспермії приводять виключення такого стану, як криптозооспермія. Диференційна діагностика цих станів проводиться шляхом мікроскопії еякуляту після центрифугування.

Інколи лікарю доводиться мати справу з випадками ретрогадної еякуляції. При цьому показники спермограми можуть коливатися від азооспермії до олігозооспермії. Якщо при обстеженні виникає підозра на наявність цього стану у хворого, необхідно проводити дослідження посторгазменної сечі – здійснюють мікроскопію та визначають наявність сперматозоїдів. При підтвердженні цього діагнозу, для отримання більш адекватних даних перед проведенням аналізу заповнюють сечових міхур буферним розчином або фізіологічним розчином натрію хлориду шляхом катетеризації сечового міхура. Ця процедура зменшує негативний вплив сечі на сперматозоїди та надає можливість провести сперміологічне дослідження або використати ці сперматозоїди в програмах допоміжних репродуктивних технологій.

Одним із сучасних методів дослідження еякуляту є визначення фрагментації ДНК сперматозоїдів. У провідних клініках репродукції людини цей тест виконують облігатно при проведенні спермограми. Покази до проведення цього методу дослідження:

  • ідіопатичне безпліддя
  • тератозооспермія
  • звичне невиношування вагітності
  • низька якість ембріонів при проведенні допоміжних репродуктивних технологій
  • у чоловіків після 45 років за умов їх участі у програмах допоміжних репродуктивних технологій, при кріоконсервації сперми

Результативність тестів SCSA і SCD для прогнозу є більш низькою, ніж TUNEL тесту. Референсне значення TUNEL тесту становить <15%. Що менше значення цього тесту, то більша цілісність генетичного матеріалу, який міститься у сперматозоїдах.

Проведення тесту на кріосенсибілізацію сперми. Методика полягає у тому, що порівнюють параметри сперміологічного дослідження до кріоконсервації сперми та після розморозки зразка. Оцінюють кількість рухомих сперматозоїдів та їх життєздатність після процедури. Виконання цього тесту є обов’язковим при плануванні кріоконсервації сперми та слугує прогностичним орієнтиром для можливості використання цього зразка у майбутньому.

Для виключення наявності інфекційних агентів у спермі можна проводити бактеріологічне дослідження сперми, ІФА та ПЛР на певних збудників. Концентрація бактерій більш, ніж 103, є клінічно значимою, що потребує дообстеження та лікування.

Дослідження показників оксидативного стресу у спермі. На цей час дослідження оксидативного стресу має більше теоретичний характер, але в провідних клініках його вже використовують рутинно. Проводиться визначення показників активних форм кисню, продуктів перекисного окиснення ліпідів і білків, а також ферментів антиоксидантної системи організму, які містяться в спермі. При дослідженнях виявляється кореляція між ступенем оксидативного стресу та рівнем фрагментації ДНК сперматозоїдів.

Каріотипування та консультація лікаря-генетика. З метою виключення генетичних факторів чоловічого безпліддя та зменшення вірогідності передачі спадкових хвороб пацієнту призначають консультацію лікаря-генетика та каріотипування. Каріотипування – цитогенетичне дослідження з аналізом хромосом культивованих лімфоцитів периферичної крові, яке виявляє кількісні та структурні дефекти хромосом. Матеріал фарбується з використанням методики G-бендинг (обробка трипсином та забарвлення за Гімза). При підготовці до проведення каріотипування необхідно дотримуватися правил:

  • здача матеріалу (венозна кров) повинна проводитися натще
  • неприйнятно здавати аналіз, якщо недавно (2 тижні) приймали лікарські препарати (антибіотики, цитостатики та ін.)
  • не минуло 2 тижні після перенесених захворювань із підвищенням температури тіла

Інтерпретація результатів дослідження здійснюється лікарем-генетиком із використанням Міжнародної цитогенетичної номенклатури хромосом людини (ISCN, 1978).

Більш точним методом діагностики генетичних чинників є FISH (флуоресцентна гібридизація in situ) аналіз. Цей метод молекулярної цитогенетики дозволяє ідентифікувати хромосому та пошкодження її частин. Він надає можливість виявляти хромосомні мікроаномалії (мікроделеції, мікродуплікаціі, мозаїцизм та ін.), які неможливо виявити при традиційному каріотипуванні.

Серед методів діагностики порушень генетичної регуляції сперматогенезу слід звернути увагу на визначення делецій AZF локусів Y хромосоми. Їх є 3 види – AZFa, AZFb та AZFc. При делеції цих ділянок відбувається значне пригнічення сперматогенезу – від важкої форми ОАТ синдрому до азооспермії.

Мутації гена CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) виявляються за допомогою методу ПЛР в реальному часі. CFTR – це назва білка та гена, який кодує цей білок. Він регулює транспорт іонів хлору через мембрану клітини. Мутації гена CFTR призводять до розвитку аутосомно-рецесивного спадкового захворювання – муковісцидозу. Одним із проявів цього захворювання може бути обструктивна азооспермія внаслідок агенезії сім'явиносних протоків.

Делеція в SRY-локусі (Sex determining Region Y). Визначення наявності SRY-локусу проводиться FISH-методом або можливе використання ПЛР методик. Наявність цього локусу обумовлює чоловічий фенотип, формування чоловічої статевої системи. Відсутність гена SRY призводить до формування жіночого фенотипу при чоловічому каріотипі 46, ХУ (синдром Свайера). Навпаки, при жіночому каріотипі 46, ХХ з транслокованим геном SRY, фенотип буде чоловічим (синдром де ля Шапель).

Вагому роль у гормональній регуляції репродуктивної системи чоловіків відіграють рецептори до гормонів, які розташовані на мембрані клітин. Ген, який кодує кількісні та якісні властивості андрогенових рецепторів у клітинах, знаходиться в Х-хромосомі. Що більша в цьому гені кількість повторів CAG (цитозин - аденін - гуанін), то рецептор менш чутливий до андрогенів. В цей час при дослідженні чутливості андрогенних рецепторів виділяють 3 групи:

  • А (висока чутливість)
  • В (середня)
  • С (низька)

Лабораторними критеріями визначення чутливості виступає кількість CAG-повторів.

За даними Dohle G., частота порушень репродуктивної системи чоловіків, яка обумовлена гормональними факторами, складає 9% всіх форм безпліддя. Дослідження гормонального дзеркала у чоловіків показане при багатьох захворюваннях: чоловіче безпліддя, еректильна дисфункція, гіпoгонадизм, діабет І та ІІ типів та ін.

Забір аналізу крові для визначення концентрації гормонів рекомендовано проводи зранку натще. За 12 годин до проведення аналізу бажано виключити прийом алкоголю, паління та фізичну активність. Контроль «у динаміці» бажано проводити приблизно у той же самий час.

Загальний тестостерон – це сумарний показник фракцій вільного та повʼязаного тестостерону. Вільний становить у середньому 2% від загального. Решта тестостерону циркулює пов’язаною з глобулінами, альбумінами та іншими білками плазми крові.

Референсні показники концентрації загального тестостерну в сироватці крові у чоловіків 

Вік

Норма крові, нмoль/л

0-1 рoків

0, 42-0,72

1-7 рoків

0,1 – 1,12

7-13 рoків

0,1 – 2,37

13-18 рoків

0,98 – 38,5

18-50 рoків

8,64 – 29

Більше 50 рoків

6,68 – 25,7

Секреція тестостерону має виражений циркадний ритм із максимальними значеннями в ранішній час.

Під дією 5-альфа-редуктази вільний тестостерон перетворюється в дигідротестостерон. Дигідротестостерон – один із найбільш активних чоловічих стероїдних гормонів, який впливає на розвиток статевої системи, обумовлює чоловічу сексуальну поведінку та еректильну функцію.

Референсні показники концентрації дигідротестостерону в сироватці крові у чоловіків

Вік чoловіків

Дигідротестoстерoн, пг/мл

До 10 рoків

5-50

10-12 рoків

5-50

Після 12 рoків

250-990

Продукція тестостерону в організмі залежить від рівня ЛГ та контролюється гіпофізом. Нормальні значення концентрації цього гормону в сироватці крові – 2-9 МОд/л. ЛГ стимулює клітини Лейдіга та є одним із важливих гормонів в «гіпатоламо-гіпофізарно-яєчковій вісі».

Фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) – виробляється в гіпофізі, регулює сперматогенез і стимулює роботу клітин Сертолі. Референсні показники для дорослих – 2-11 МОд/л. Він є важливим показником при оцінці фертильності чоловіка. При ушкодженні герміногенного епітелію відбувається зниження кількісних та функціональних показників клітин Сертолі, що призводить до зниження вироблення інгібіну Б. Ця гормоноподібна речовина впливає на синтез ФСГ за принципом зворотного звʼязку. Тому високі показники ФСГ є не тільки лабораторною ознакою гіпергонадотропного гіпогонадизму, а й маркером порушень процесів сперматогенезу. Зазвичай, при рівні ФСГ до 20 є поодинокі сперматозоїди в спермограмі; від 20 до 30 – частково збережено ділянки сперматогенезу в сім’яних канальцах, а у хворого при лабораторному обстеженні виявляється азооспермія; при концентрації ФСГ більше 30 спостерігається азооспермія та відсутність вогнищ сперматогенезу.

Крім визначення концентрації гормонів гіпофізу в сироватці крові вираховуються співвідношення між ними (індекс ФСГ/ЛГ). У нормі він становить до 1,4. Збільшення цього індексу є несприятливим прогнозом, який свідчить про ушкодження клітин Сертолі та герміногенного епітелію.

Пролактин – гормон передньої долі гіпофізу. У чоловіків регулює статевий потяг та функцію репродуктивної системи. А саме – бере участь у формуванні вторинних статевих ознак, впливає на дозрівання та рухливість сперматозоїдів. Референсні показники пролактину у чоловіків – 2,5-16 нг/мл. Протягом доби концентрація в крові цього гормону може коливатися в межах 15%. Найвищі показники відмічаються вночі та зранку. На його рівень можуть впливати надмірні фізичні навантаження, режим сну та відпочинку, стреси та особливості харчування. Тому при виявленні незначних відхилень від норми рекомендується повторити аналіз.

Якщо помірне збільшення гормонів гіпофізу частіше свідчить про гормональні порушення, то надмірно високі показники можуть спостерігатися при пухлинах гіпофізу. У цьому випадку необхідне рентгенологічне обстеження.

Естрадіол належить до статевих стероїдних гормонів, які наявні не тільки у жінок, але й у чоловіків. У чоловічому організмі естрадіол утворюється внаслідок цілої низки біохімічних перетворень з андрогенів. Близько 20% естрадіолу синтезуються клітинами Лейдіга, решта внаслідок трансформації з андростендіолу та метаболітів тестостерону. Референсні показники, прийняті багатьма рекомендаціями з лабораторної діагностики, становлять від 16 до 72 пг/мл. Однак існують методичні рекомендації науково-дослідницьких лабораторій, де нормативні показники встановлено на рівні 11,7 до 41,3 пг/мл. Надмірна жирова клітковина сприяє збільшенню рівня естрадіолу за рахунок ароматизації чоловічих статевих стероїдів. Тестостерон та естрадіол є статевими стероїдними гормонами з ефектом антагонізму, але їх концентрація сприймається гіпофізом як спільний кількісний показник статевих стероїдів і регулює секрецію ЛГ і ФСГ за зворотним типом.

Антимюллерів гормон (АМГ) – виробляється клітинами герміногенного епітелію. У чоловіків цей гормон бере участь у розвитку статевої системи, опусканні яєчок у мошонку. Референсні показники у перший рік життя від 32 до 65 нг/мл. Після статевого дозрівання його рівень в нормі становить від 1 до 14,8 нг/мл. У чоловіків АМГ може бути прогностичним маркером оцінки сперматогенезу.

У статті наведені основні лабораторні методи, які використовуються для оцінки репродуктивної системи чоловіків. Існує ще багато методик, але вони потребують більш високотехнологічних лабораторних умов і виконуються частіше в науково-дослідних установах.

Підготував: к.мед.н. асистент кафедри урології та нейрохірургії Владиченко К.А. 

Будь ласка, звертайтесь:

Лікарі, які ведуть прийом і до яких можна звернутися