location_on phone_in_talk touch_app

Запись на прием

Знание алгоритма диагностики и современных нормативов исследования мужской репродуктивной системы приобретает все большую актуальность. В настоящее время около 15% супружеских пар имеют проблемы с естественным наступлением беременности. Если раньше причиной бесплодного брака считали проблемы с женским репродуктивным здоровьем, тo согласно современным данным ВОЗ, на мужской фактор приходиться до 46%. Этиологические факторы изменений фертильного потенциала мужчин окончательно не установлено. Одним из факторов может быть тенденция к увеличению возраста супружеских пар. На это влияют разные социальные факторы. Известно, что у мужчин уровень тестостерона в сыворотке крови начинает снижаться уже с 30-35 лет со скоростью около 2-3% в год. Планирование беременности в возрасте, когда впоследствии снижения резервов гормонального статуса мужчин возникает прогрессивнее снижение потенциала фертильности, приводит к увеличению количества мужчин с субфертильным состояниям, которые обращаются за помощью. В условиях современной цивилизации мужчины постоянно контактируют с химическими веществами (ксенoбиотикамы), которые вредно влияют на герминoгенный эпителий. Это могут быть профессиональные вредные факторы (работа с тяжелыми металлами, лаками, красками и др.), попадание в организм ксеноэстрогенов.

Определение бесплодия (ВОЗ): под бесплодием понимают отсутствие в течение 1 года и более беременности у женщины в сексуально активной паре, которая не использует противозачаточные средства. Поэтому, если нет анамнестических или других данных о состояниях, которые влияют на фертильность, клинико-лабораторное обследование начинают после 1 года попыток забеременеть.

За последние 100 лет 4 раза пересматривались нормативы спермиологического исследования. Это связано с устойчивой тенденцией к снижению количественных и качественных среднестатистических показателей спермограммы в популяции здоровых мужчин. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (Dohle G. Мужское бесплодие), лабораторное обследование пациента должно проводиться по методологическим рекомендациям по спермиологическому обследованию от 2010 года.

Анализ эякулята проводится с соблюдением определенных требований (согласно 5 методическим рекомендациям ВОЗ по спермиологическому исследованию), а именно:

  • Воздержание от половой жизни от 3 до 5 суток.
  • Анализ нельзя делать после заболевания, которое сопровождалось повышением температуры тела.
  • Нельзя употреблять медикаментозные препараты, которые могут влиять на результат обследования.
  • Не рекомендуется накануне посещать бани и сауны.
  • Анализ желательно сдавать непосредственно в специальном помещении лаборатории, а не доставлять из дома (это нарушает температурный режим, что может привести к неадекватным показателей в спермограмме).

Согласно 5 методическим рекомендациям ВОЗ по спермиологическому исследованию, для проведения оценки показателей должно использоваться специально разработанное оборудование - камера Маклера. В настоящее время в Украине известны различные варианты спермиологического исследования. Используются камеры Горяева, Маклера и сперманализаторы. Также оценка результатов проводится по разным методологическим рекомендациям (1990 г., 2000 г. и 2010 г.). Вследствие такого разнообразия, полученные результаты исследования не всегда легко интерпретировать.

По поводу референтных значений, которые приведены в 5-и методических рекомендациях ВОЗ по спермиологическому исследованию, они соответствуют нижней границы, при которой возможно наступление беременности естественным путем (интервал достоверности 95%).

Нижняя граница показателей эякулята человека согласно критериям ВОЗ 2010 г. 

Объем эякулята, мл

1,5 (1,4–1,7)

Общее количество сперматозоидов (106)

39 (33–46)

Количество сперматозоидов в 1 мл (106)

15 (12–16)

Подвижность сперматозоидов (категории А+В, %)

40 (38–42) и более подвижных сперматозоидов

Сперматозоиды с поступательными движениями, %

32 (31–34) и более

Количество живых сперматозоидов, %

58 (55–63) и более

Морфологически нормальные формы, %

4 (3–4) и более

pH

> 7,2

Пероксидаз-положительные лейкоциты, (106/мл)

< 1

MAR-тест, %

< 50

Концентрация цинка в эякуляте, нмоль/эякулят

≥2,4

Концентрация фруктозы в эякуляте, нмоль/эякулят

≥13

Концентрация α-гликозидазы в эякуляте, мЕд/эякулят

≥20

Такие показатели, как MAR-тест, определение концентрации цинка, фруктозы и α-гликозидазы в эякуляте, являются факультативными и рекомендованы для проведения при подозрении на наличие определенной патологии.

Если с показателями объема и количества сперматозоидов все понятно, то с показателями подвижности сперматозоидов есть определенные нюансы. Изменено деление на категории, вместо категории a, b, c и d введено 3 категории подвижности сперматозоидов:

  • прогрессивно подвижные
  • непрогрессивно подвижные
  • неподвижные

В специализированных центрах репродукции человека в США спермиологическое исследование продолжается сутки. При этом определяют количество подвижных и жизнеспособных сперматозоидов в течение суток. Это имеет важное значение для прогнозирования наступления беременности в естественном цикле. Оценка морфологии сперматозоидов теперь осуществляется по критериям Крюгера.

MAR-тест (Mixed Antiglobulin Reaction) – процент сперматозоидов, которые связываются с шариками иммуноблота. С помощью этого теста диагностируются иммунологические формы бесплодия. Проводится определение иммуноглобулинов, которые в зависимости от типа (IgG, IgA, IgM) могут быть расположены в разных частях сперматозоидов. Антитела к сперматозоидам класса IgM встречаются довольно редко. Более клиническое значение придается антителам с IgA - они образуются в половых путях мужчины и значительно подавляют способность сперматозоидов к движению и капоцитации. Антитела IgG образуются вне половых путей и проникают в ткань яичка из плазмы крови. Также некоторые лаборатории предлагают определение антиспермальных антител в крови (методом ELISA), но клинического значения эта методика, как правило, не имеет.

Определение концентрации цинка указывает на функциональные возможности предстательной железы, фруктозы - семенных пузырьков, α-гликозидазы на проходимость семявыносящих протоков.

При наличии изменений в показателях спермограммы рекомендуется проведение повторного анализа через 6 недель. Это делают для исключения возможности ошибки.

Наиболее распространенные изменения спермограмм характеризуются сроками:

  1. Олигозооспермия - уменьшение количества сперматозоидов при сопоставлении с референтными показателями.
  2. Астенозооспермия - уменьшение процента подвижных сперматозоидов при сопоставлении с референтными показателями.
  3. Тератозооспермия - уменьшение процента подвижных сперматозоидов при сопоставлении с референтными показателями.
  4. Азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

Сочетание олигозооспермии, астенозооспермии и тератозооспермии в результате обследования называется - ОАТ-синдром.

При необструктивной азооспермии приводят исключения такого состояния, как криптозооспермия. Дифференциальная диагностика этих состояний проводится путем микроскопии эякулята после центрифугирования.

Иногда врачу приходится иметь дело со случаями ретрогадной эякуляции. При этом показатели спермограммы могут колебаться от азооспермии до олигозооспермии. Если при обследовании возникает подозрение на наличие этого состояния у больного, необходимо проводить исследования посторгазменной мочи - осуществляют микроскопию и определяют наличие сперматозоидов. При подтверждении этого диагноза, для получения более адекватных данных перед проведением анализа заполняют мочевой пузырь буферным раствором или физиологическим раствором натрия хлорида путем катетеризации мочевого пузыря. Эта процедура уменьшает негативное влияние мочи на сперматозоиды и предоставляет возможность провести спермиологиское исследование или использовать эти сперматозоиды в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Одним из современных методов исследования эякулята является определение фрагментации ДНК сперматозоидов. В ведущих клиниках репродукции человека этот тест выполняют облигатно при проведении спермограммы. Показания к проведению этого метода исследования:

  • идиопатическое бесплодие
  • тератозооспермия
  • привычное невынашивание беременности
  • низкое качество эмбрионов при проведении вспомогательных репродуктивных технологий
  • у мужчин после 45 лет при условии их участия в программах вспомогательных репродуктивных технологий, при криоконсервации спермы

Результативность тестов SCSA и SCD для прогноза является более низкой, чем TUNEL теста. Референтное значение TUNEL теста составляет <15%. Чем меньше значение этого теста, тем больше целостность генетического материала, который содержится в сперматозоидах.

Проведение теста на криосенсибилизацию спермы. Методика заключается в том, что сравнивают параметры спермиологического исследования в криоконсервации спермы и после разморозки образца. Оценивают количество подвижных сперматозоидов и их жизнеспособность после процедуры. Выполнение этого теста является обязательным при планировании криоконсервации спермы и служит прогностическим ориентиром для возможности использования этого образца в будущем.

Для исключения наличия инфекционных агентов в сперме можно проводить бактериологическое исследование спермы, ИФА и ПЦР на определенных возбудителей. Концентрация бактерий более чем 103, является клинически значимой, что требует дообследования и лечения.

Исследование показателей оксидативного стресса в сперме. В настоящее время исследования оксидативного стресса имеет больше теоретический характер, но в ведущих клиниках его уже используют рутинно. Проводится определение показателей активных форм кислорода, продуктов перекисного окисления липидов и белков, а также ферментов антиоксидантной системы организма, которые содержатся в сперме. При исследованиях выявляется корреляция между степенью оксидативного стресса и уровнем фрагментации ДНК сперматозоидов.

Кариотипирование и консультация врача-генетика. С целью исключения генетических факторов мужского бесплодия и уменьшения вероятности передачи наследственных болезней пациенту назначают консультацию врача-генетика и кариотипирование. Кариотипирование - ультразвуковое исследование с анализом хромосом культивируемых лимфоцитов периферической крови, которое обнаруживает количественные и структурные дефекты хромосом. Материал окрашивается с использованием методики G-бендинга (обработка трипсином и окраска по Гимзе). При подготовке к проведению кариотипирования необходимо соблюдать правила:

  • сдача материала (венозная кровь) должна проводиться натощак
  • неприемлемо сдавать анализ, если недавно (2 недели) принимали лекарственные препараты (антибиотики, цитостатики и др.)
  • не прошло 2 недели после перенесенных заболеваний с повышением температуры тела

Интерпретация результатов исследования осуществляется врачом-генетиком с использованием Международной цитогенетической номенклатуры хромосом человека (ISCN, 1978).

Более точным методом диагностики генетических факторов является FISH (флуоресцентная гибридизация in situ) анализ. Этот метод молекулярной цитогенетики позволяет идентифицировать хромосому и повреждения ее частей. Он позволяет выявлять хромосомные микроаномалии (микроделеции, микродупликации, мозаицизм и др.), которые невозможно обнаружить при традиционном кариотипировании.

Среди методов диагностики нарушений генетической регуляции сперматогенеза следует обратить внимание на определение делеций AZF локусов Y хромосомы. Их есть 3 вида - AZFa, AZFb и AZFc. При делеции этих участков происходит значительное угнетение сперматогенеза - от тяжелой формы ОАТ синдрома до азооспермии.

Мутации гена CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) выявляются с помощью метода ПЦР в реальном времени. CFTR — это название белка и гена, кодирующего этот белок. Он регулирует транспорт ионов хлора через мембрану клетки. Мутации гена CFTR приводят к развитию аутосомно-рецессивного наследственного заболевания - муковисцидоза. Одним из проявлений этого заболевания может быть обструктивная азооспермия вследствие агенезии семявыносящих протоков.

Делеция в SRY-локусе (Sex determining Region Y). Определение наличия SRY-локуса проводится FISH-методом или возможно использование ПЦР методик. Наличие этого локуса обусловливает мужской фенотип, формирование мужской половой системы. Отсутствие гена SRY приводит к формированию женского фенотипа при мужском кариотипе 46, ХУ (синдром Свайера). Наоборот, при женском кариотипе 46, ХХ с транслокированным геном SRY, фенотип будет мужским (синдром де ля Шапель).

Весомую роль в гормональной регуляции репродуктивной системы мужчин играют рецепторы к гормонам, которые расположены на мембране клеток. Ген, кодирующий количественные и качественные свойства андрогенов рецепторов в клетках, находится в Х-хромосоме. Чем больше в этом гене количество повторов CAG (цитозин - аденин - гуанин), то рецептор менее чувствителен к андрогенам. В настоящее время при исследовании чувствительности андрогенных рецепторов выделяют 3 группы:

  • А (высокая чувствительность)
  • В (средняя)
  • С (низкая)

Лабораторными критериями определения чувствительности выступает количество CAG-повторов.

По данным Dohle G., частота нарушений репродуктивной системы мужчин, которая обусловлена гормональными факторами, составляет 9% всех форм бесплодия. Исследование гормонального зеркала у мужчин показано при многих заболеваниях: мужское бесплодие, эректильная дисфункция, гипoгонадизм, диабет I и II типов и др.

Забор анализа крови для определения концентрации гормонов рекомендуется провода утром натощак. За 12 часов до проведения анализа желательно исключить прием алкоголя, курение и физическую активность. Контроль «в динамике» желательно проводить примерно в то же самое время.

Общий тестостерон — это суммарный показатель фракций свободного и связанного тестостерона. Свободный составляет в среднем 2% от общего. Остальной тестостерон циркулирует связанной с глобулинами, альбуминами и другими белками плазмы крови.

Референсные показатели концентрации общего тестостерна в сыворотке крови у мужчин 

Возраст

Норма крови, нмoль/л

0-1 лет

0, 42-0,72

1-7 лет

0,1 – 1,12

7-13 лет

0,1 – 2,37

13-18 лет

0,98 – 38,5

18-50 лет

8,64 – 29

Более 50 лет

6,68 – 25,7

Секреция тестостерона имеет выраженный циркадный ритм с максимальными значениями в утреннее время.

Под действием 5-альфа-редуктазы свободный тестостерон превращается в дигидротестостерон. Дигидротестостерон - один из самых активных мужских стероидных гормонов, который влияет на развитие половой системы, обусловливает мужское сексуальное поведение и эректильную функцию.

Референсные показатели концентрации дигидротестостерона в сыворотке крови у мужчин

Возраст мужчин

Дигидротестoстерoн, пг / мл

До 10 лет

5-50

10-12 лет

5-50

После 12 лет

250-990

Продукция тестостерона в организме зависит от уровня ЛГ и контролируется гипофизом. Нормальные значения концентрации этого гормона в сыворотке крови - 2-9 мод /л. ЛГ стимулирует клетки Лейдига и является одним из важных гормонов в «гипатоламо-гипофизарно-яичковой оси».

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – вырабатывается в гипофизе, регулирует сперматогенез и стимулирует работу клеток Сертоли. Референсные показатели для взрослых - 2-11 мЕд/л. Он является важным показателем при оценке фертильности мужчины. При повреждении герминогенного эпителия происходит снижение количественных и функциональных показателей клеток Сертоли, что приводит к снижению выработки ингибина Б. Это гормоноподобное вещество влияет на синтез ФСГ по принципу обратной связи. Поэтому высокие показатели ФСГ является не только лабораторным признаком гипергонадотропного гипогонадизма, но и маркером нарушений процессов сперматогенеза. Обычно, при уровне ФСГ до 20 есть единичные сперматозоиды в спермограмме; от 20 до 30 - частично сохранен участок сперматогенеза в семенных канальцах, а у больного при лабораторном обследовании выявляется азооспермия; при концентрации ФСГ более 30 наблюдается азооспермия и отсутствие очагов сперматогенеза.

Кроме определения концентрации гормонов гипофиза в сыворотке крови вычитаются соотношения между ними (индекс ФСГ/ЛГ). В норме он составляет до 1,4. Увеличение этого индекса является неблагоприятным прогнозом, который свидетельствует о повреждении клеток Сертоли и герминогенного эпителия.

Пролактин – гормон передней доли гипофиза. У мужчин регулирует половое влечение и функцию репродуктивной системы. А именно - участвует в формировании вторичных половых признаков, влияет на созревание и подвижность сперматозоидов. Референсные показатели пролактина у мужчин - 2,5-16 нг/мл. В течение суток концентрация в крови этого гормона может колебаться в пределах 15%. Самые высокие показатели отмечаются ночью и утром. На его уровень могут влиять чрезмерные физические нагрузки, режим сна и отдыха, стрессы и особенности питания. Поэтому при выявлении незначительных отклонений от нормы рекомендуется повторить анализ.

Если умеренное увеличение гормонов гипофиза чаще свидетельствует о гормональных нарушениях, то чрезмерно высокие показатели могут наблюдаться при опухолях гипофиза. В этом случае необходимо рентгенологическое обследование.

Эстрадиол относится к половым стероидным гормонам, которые имеются не только у женщин, но и у мужчин. В мужском организме эстрадиол образуется в результате целого ряда биохимических превращений из андрогенов. Около 20% эстрадиола синтезируются клетками Лейдига, остальные в результате трансформации с андростендиола и метаболитов тестостерона. Референсные показатели, принятые многими рекомендациями по лабораторной диагностике, составляют от 16 до 72 пг/мл. Однако существуют методические рекомендации научно-исследовательских лабораторий, где нормативные показатели установлены на уровне 11,7 до 41,3 пг/мл. Чрезмерная жировая клетчатка способствует увеличению уровня эстрадиола за счет ароматизации мужских половых стероидов. Тестостерон и эстрадиол является половыми стероидными гормонами с эффектом антагонизма, но их концентрация воспринимается гипофизом как общий количественный показатель половых стероидов и регулирует секрецию ЛГ и ФСГ по обратному типу.

Антимюллеров гормон (АМГ) – вырабатывается клетками герминогенного эпителия. У мужчин этот гормон участвует в развитии половой системы, опускании яичек в мошонку. Референсные показатели в первый год жизни от 32 до 65 нг/мл. После полового созревания его уровень в норме составляет от 1 до 14,8 нг/мл. У мужчин АМГ может быть прогностическим маркером оценки сперматогенеза.

В статье приведены основные лабораторные методы, которые используются для оценки репродуктивной системы мужчин. Существует еще много методик, но они нуждаются в более высокотехнологичных лабораторных условиях и выполняются чаще в научно-исследовательских учреждениях.

Подготовил: к.мед.н. ассистент кафедры урологии и нейрохирургии Владыченко К.А.