Огляд гінеколога

Існують різні типи конституції:

• астенічна
• нормостенічна
• гіперстенічна

Жирова тканина - не тільки мішень для статевих гормонів, а й місце синтезу андрогенів і естрогенів, а також білкового гормону - лептину, який регулює харчову поведінку. Для кількісної оцінки жирової тканини і характеру її розподілу використовують дуже прості методи. 

Ступінь ожиріння визначається за індексом маси тіла (ІМТ) - відношення ваги в кілограмах до росту в метрах, зведеного у квадрат.

У нормі ІМТ = 20-26.

• ІМТ 26-30 - низька ймовірність метаболічних порушень;
• ІМТ 30-40 - середній ступінь імовірності їх розвитку (ожиріння III ступеня);
• ІМТ більше 40 - високий ступінь імовірності розвитку метаболічних порушень, відповідає IV ступеню ожиріння.

При надлишковій масі тіла ІМТ більше 39 з’ясовують, коли почалося ожиріння: з дитинства, в пубертатному віці, після початку статевого життя, після абортів чи пологів. Характер ожиріння визначається співвідношенням обводу талії до обводу стегон ОТ/ОС. Якщо цей показник менше 0,85 - характер ожиріння жіночий, якщо більше 0,85 - чоловічий (андроїдний або вісцеральний), при цьому жирова тканина розташовується в основному в ділянці великого сальника.

При ожирінні чоловічого типу зростає ризик розвитку метаболічного синдрому, для якого постійними ознаками є гіпертензія, інсулінорезистентність, гіперглікемія, гіперхолестеринемія. Для цього типу ожиріння також характерна гіперандрогенія, внаслідок якої виникають порушення менструальної та репродуктивної функції.

Шкірні покриви

При огляді слід відзначити сухість, жирність шкіри, наявність акне, підвищення її пористості, пігментації, наявність крововиливів, стрії у жінок, що народжували, і особливо у тих, що не народжували.

Нестача глюкокортикоїдів є причиною гіперпігментації шкіри і слизових оболонок, особливо на сосках, в долонних борознах, на ділянках тіла, що піддаються тиску і тертю. Набряклість обличчя, потовщені губи і язик, груба і шорстка шкіра вказують на наявність гіпотиреозу. При тиреотоксикозі спостерігається нервозність, тремор рук, тонка і волога шкіра і випинання очних яблук. При зниженні продукції гормонів щитоподібної залози і стероїдних гормонів - шкіра бліда, гладенька, суха і без волосяного покриву. При первинному гіпопітуїтаризмі відзначається низькорослість та відсутність вторинних статевих ознак і оволосіння. У хворих з дисгенезією гонад на тілі виявляється безліч веснянок і пігментних плям.

Характер оволосіння

При вивченні характеру оволосіння виділяють гіпертрихоз і гірсутизм. Гіпертрихоз - надмірний ріст волосся на кінцівках, спині, голові. Гірсутизм - надмірне оволосіння обличчя, грудей, спини, кінцівок і лобка за чоловічим типом, пов’язане з надмірною продукцією андрогенів в організмі жінки.

Стан молочних залоз:

• Ма 0 - молочна залоза не контурується, сосок маленький, не пігментований;
• Ма 1 - набухання навколососкового кружка, збільшення його діаметра, пігментація соска не виражена;
• Ма 2 - молочна залоза конічної форми, навколососковий кружок пігментований, сосок піднімається;
• Ма 3 - зрілі груди округлої форми.

Молочна залоза (М3) - частина репродуктивної системи, гормонально залежний орган-мішень для дії статевих гормонів, пролактину та опосередковано - гормонів інших ендокринних залоз (щитоподібної та надниркових).

Огляд М3 проводиться в положенні стоячи і лежачи, з подальшою пальпацією зовнішніх та внутрішніх квадрантів залози. При огляді звертають увагу на зміну об’єму і форми грудей, а також зміну кольору шкіри, соска і навколососкового кружка, на наявність або відсутність виділень із сосків, їх колір, консистенцію, характер. Коричневі виділення із сосків та домішки крові вказують на можливий злоякісний процес. Виділення рідкої прозорої або зеленуватої рідини властиве кістозним змінам залози. Наявність молока або молозива дозволяє встановити діагноз галактореї.

Пальпація М3 дозволяє встановити діагноз фіброзно-кістозної мастопатії або ж визначити її форму: залозиста, кістозна, змішана. При мастопатії проводять УЗД М3 і мамографію.

Гінекологічне дослідження проводять на гінекологічному кріслі.

Огляд піхви і шийки матки в дзеркалах 

Огляд за допомогою гінекологічного дзеркала

Оглядаючи піхву, відзначають наявність крові, характер виділень, анатомічні зміни, стан слизової оболонки: звертають увагу на наявність запалення, об’ємних утворень, патології судин, травми, ендометріозу. Оглядаючи ШМ, звертають увагу на ті ж зміни, що й при огляді піхви. Але при цьому потрібно мати на увазі наступне: при кров’яних виділеннях із зовнішнього маткового вічка поза менструацією виключають злоякісну пухлину шийки або тіла матки; при цервіциті спостерігаються слизово-гнійні виділення із зовнішнього маткового зіва, гіперемія. При змінах на шийці матки рекомендовано виконати кольпоскопію і при потребі прицільна біопсія.

Обстеження пацієнтів завжди розпочинається із первинного опитування та огляду. Опитування завжди дозволяє виявити характерні симптоми захворювання. Дані анамнезу - основа для призначення уточнюючих методів обстеження та постановки попереднього діагнозу. При опитуванні звертається увага на:

• скарги пацієнток;
• історія розвитку того захворювання чи стану що турбує;
• анамнез життя (перенесені інфекційні захворювання, оперативні втручання, спадкова схильність, наявність захворювань що не пов’язані зі статевою сферою);
• спеціальний анамнез (менструальна функція, статева функція, репродуктивна функція та ін.);
• гінекологічні захворювання, операції на статевих органах;
• застосування контрацепції;
• можливе переливання крові;
• алергічні реакції на медичні препарати;
• спосіб життя, харчування, шкідливі звички, умови праці та відпочинку.

Власне гінекологічне обстеження складається із огляду зовнішніх статевих органів (звертається увага на стан шкіри, характер оволосіння, наявність об’ємних утворень, пальпуються підозрілі ділянки), огляду піхви і шийки матки в дзеркалах, вагінальне дослідження, забір матеріалу для проведення цитологічного обстеження та мазка на флору, проведення кольпоскопії.

Спочатку піхву має бути оглянуто за допомогою спеціальних дзеркал. Дзеркала дуже обережно вводяться в піхву таким чином, щоб було добре видно шийку і склепіння піхви.

При огляді піхви і шийки матки звертається увага на: характер виділень, анатомічні зміни, стан слизової оболонки, наявність ознак запального процесу, патологічні утворення, ознаки ендометріозу та ін., акцентується увага на виділеннях із зовнішнього маткового вічка, на колір, наявність дефектів шийки матки. Після взяття РАР-мазка при видаленні дзеркал стінки піхви уважно оглядаються ще раз.

Мазок на флору - забір матеріалу здійснюється спеціальними одноразовими інструментами з каналу шийки матки, піхви та уретри і наноситься на скло. Мазок на флору може показати як присутність патологічних мікроорганізмів так і наявність власної нормальної мікрофлори, що підтримує кислотно-лужний баланс слизової оболонки піхви.

Кольпоскопія — це абсолютно безболісний і не інвазивний огляд шийки матки за допомогою оптичного приладу з додатковим освітленням і збільшенням. Метод дає змогу виявити передрак і початковий рак шийки матки, яких не видно під час звичайного гінекологічного огляду. 

Вагінальне обстеження проводиться після вилучення дзеркал, пальпуються стінки піхви, її склепіння. При пальпації шийки матки оцінюють її стан, форму, консистенцію, болючість, рухливість. Відзначається наявність об’ємних утворень і анатомічні зміни.

Як підготуватись до гінекологічного огляду?

• впродовж 2 діб перед оглядом не можна проводити спринцювання та лікувальні процедури, пов’язані із введенням фармакологічних засобів в піхву;
• не бажано мати напередодні статеві зносини (насіннєва рідина, що залишилася в піхві навіть в найменшій кількості, не дасть зробити достовірні аналізи);
• не вживати антибіотики хоча б впродовж останніх 2 тижнів перед візитом до лікаря;
• бажано спорожнити кишечник і сечовий міхур;
• під час менструації гінекологічний огляд не проводиться (крім невідкладних випадків різкого болю або сильних кровотеч).

Пап-тест (або цервікальний мазок або ж цитологічний мазок або аналіз Папаніколау) - це мазок на цитологію, який береться при огляді жінки гінекологом.

У діагностиці злоякісних новоутворень цитологічний метод є одним із скринінгових методів дослідження, який слід проводити усім жінкам вік яких старше 18 років незалежно від наявності чи відсутності клінічних проявів захворювання.

Цитологічний мазок береться з метою виявлення клітинних аномалій шийки матки, які можуть в подальшому призвести до появи ракових клітин. Тому виявлення порушень в цитологічному обстеженні дає можливість вчасно почати необхідне лікування. Цитологічне дослідження виконують в другій фазі менструального циклу ( тобто приблизно на 10–20-й день менструального циклу). Для отримання мазка варто використовувати спеціальний шпатель або щіточку. Це безболісна процедура! При візуально не зміненій шийці матки цитологічний мазок беруть методом легкого зішкрібу із поверхні ектоцервіксу ( вагінальної поверхні шийки матки) та із тієї частини де епітелій ектоцервікса переходить в канал шийки матки( це дуже важливо!!!), оскільки саме в цих місцях можливе злоякісне перетворення клітин. При наявності патологічних змін – забір матеріалу здійснюється саме із цих зон (прицільно). Тому варто зауважити, що від того наскільки правильно взятий мазок залежить і ефективність проведеного дослідження, а отже і достовірність отриманого результату. Після цього отриманий клітинний матеріал переносять зі щіточки на скло або в ємність зі спеціальним розчином (рідинна цитологія) і відправляють до лабораторії. У лабораторії після приготування й забарвлення препарату лікар-цитолог вивчає будову клітин і дає висновок — нормальний мазок чи патологічний.

Яка різниця між рідинною і «сухою» (звичайною) цитологією?

• При традиційному ПАП-тесті матеріал наноситься на промарковане скло якомога тоншим шаром (на одну половину скла наноситься матеріал з екзоцервіксу, на іншу – з ендоцервіксу, негайно (протягом 10 с) фіксується спеціальним цитоспреєм чи 96% спиртом. Правильна своєчасна волога фіксація – запорука адекватної цитологічної відповіді.
• При рідинній цервікальній цитології матеріал переноситься у спеціальні консервуючі розчини. Важливим моментом тут є добре виполіскування щіточки (має утворитись клітинна суспензія, ігнорування цього пункту призводить до «консервування клітин на щіточці»). Одні методики рідинної цитології вимагають залишення щіточки інші – ні. Застосування рідинної цитології гарантує гінекологу передачу всіх зібраних клітин в лабораторію, можливість дозамовлення додаткових тестів без виклику пацієнтки на повторний прийом, зменшення неінформативних і хибно негативних цитологічних результатів. Сьогодні це найбільш інформативний спосіб приготування біологічного матеріалу для цитологічного скринінгу патології шийки матки. Адже, як би добре гінеколог не взяв матеріал і наніс його на скло, частина клітин все ж залишається на інструментах і не потрапляє у дослідження. При традиційному ПАП-тесті існує ймовірність пропуску диспластичних клітин, які замасковані елементами крові, слизом і запальним компонентом. Проте рідинна цитологія більш дороговартісна.

Чи можна здійснити забір матеріалу для цитологічного скринінгу у вагітних?

ПАП-тест не просто можна робити під час вагітності, часом це необхідна процедура. Загальноприйнятим стандартом є цитологічний скринінг жінок під час першого огляду з приводу вагітності. Цитологічний мазок у вагітних беруть в тому ж порядку, як і у всіх жінок. Його технологія проведення не здатна нашкодити здоров'ю майбутньої мами і дитини. До речі, за даними багатьох авторів, в 3% випадків рак шийки матки діагностують саме під час вагітності.

Як підготуватись до ПАП-тесту?

• впродовж 24 години до забору не використовувати будь-які вагінальні засоби ( креми, гелі, свічки та ін.);
• статеве утримання 24 години;
• ПАП-тест не беруть під час менструації!
• після пологів цитологічне обстеження здійснюється через 5-6 тижнів;
• після попереднього цитологічного забору має пройти не менше 3 тижнів;
• після хірургічного втручання на шийці матки - забір матеріалу не раніше ніж через 3 міс.

Що робити, якщо виявлено патологічний тип мазка?

Необхідно звернутися до лікаря-гінеколога для детального дообстеження, оскільки результат цитологічного скринінгового дослідження не є підставою для встановлення остаточного діагнозу! Це здебільшого сигнал про зміни, які можливо передують передраковим станам і раку шийки матки і якщо їх не дообстежити та не пролікувати можливе пухлинне перетворення. Патологічний мазок — це підстава для проведення поглибленої діагностики, насамперед кольпоскопії з подальшою прицільною біопсією з патологічного вогнища та гістологічним дослідженням.